篩竇手術

篩骨迷路由多個小氣房組成，變異較大，且位於各鼻竇的中心，與眼眶、顱前窩僅隔一薄骨板，緊密相鄰，它體積不大而位置較深，故施行篩竇手術，若不諳解剖，盲目粗魯，則有相當的困難和危險性；但另一方面，由於慢性化膿性篩竇炎是一種常見、多發病，篩竇病變不徹底清除，常常成為妨礙其他鼻竇炎症治癒及造成鼻息肉屢發的重要因素之一，因此篩竇開放或切除手術又有其必要性，是耳鼻喉科臨床醫師應該掌握的手術，如果做到認真對待、謹慎小心、記住要領、隨機應變，則也能達到熟能生巧、得心應手。篩竇切除手術的途徑有鼻內、鼻外及經上頜竇三種，現分述如下：
一、鼻內篩竇切除術
適應症
1.慢性篩竇炎或慢性全鼻竇炎，中鼻道引流不暢，經非手術療法處理，症狀不消，長久不愈者。
2.多發性鼻息肉，手術摘除後多次復發者。
3.原發於篩竇的囊腫或乳頭狀瘤等良性腫瘤。
4.用來為額竇、蝶竇、垂體手術開闢手術途徑。
5.用作提高某些原因不明的球後視神經炎患者視力的治療手段。
手術器械
除一般性手術器械和鼻內手術器械外，還需要一整套篩竇鉗和篩竇刮匙，鼻外篩竇手術尚需皮膚拉鉤、乳突拉鉤、甲狀腺拉鉤、小號剝離子、咬骨鉗、圓鑿等。
術前準備
1.詳細詢問病史，特別是既往手術情況，並作鼻竇X線攝片或CT檢查，了解篩竇發育及病變程度，供手術時參考，以減少盲目性。
2.修剪鼻毛。
3.做局部麻醉藥的皮膚過敏試驗。
麻醉
先用浸有1%丁卡因加1‰外用腎上腺素的棉片作鼻腔黏膜表面麻醉，置留時間15～20min。如鼻腔內充滿息肉，可採取仰臥低頭位分次滴入適量藥液。在初步摘除鼻息肉後，取1%普魯卡因20ml（內加注射用腎上腺素4滴），用7號長針頭分別注射於鼻丘、中鼻道及中鼻甲後端，以提高麻醉效果，減少術中出血。注藥前勿忘抽回血。
手術方法
1.坐位或半臥位，頭部不可過於後仰（），手術範圍局限在雙側眼內眥邊線以下、內眥垂直線之內，中鼻甲附著部之外。
2.如有鼻息肉，先按鼻息肉手術常規，將其大致摘盡。用浸有外用腎上腺素的棉片或紗條止血，並可使中鼻甲縮小，中鼻道充分暴露。
3.以直頭的篩竇咬鉗咬破篩泡壁，即進入前組篩竇（）。因此處骨壁較薄，進入相對容易。一般打開篩房後會有粘膿性分泌物溢出，或串珠狀小息肉隨之拉出，深部可見開放的篩竇小房，循此缺口向外、下、後方逐步擴大，咬除後組篩竇小房及清除腔內病變組織，直至蝶竇前壁（此時鉗子伸入深度為7.5～8cm）；換翹頭篩竇咬鉗，後前、上、外方繼續咬除前組篩竇小房。在篩竇切除基本完成後，用不同彎度的刮匙，將術腔內殘留的黏膜及骨間隔颳去，使腔寬暢、光滑、平整。亦可先用刮匙自鼻丘部，刃口向外徐徐加壓，壓破骨壁進入篩房，自前向後逐步刮除篩竇（），再配合用咬鉗修去殘留組織及骨片。如中鼻甲息肉變明顯，影響篩泡區暴露，可先適當切除中鼻甲前端，以方便手術進行。如果手術完成較徹底，充分止血後，應在中鼻甲外側出現一尖端向前、底在後，扁狹的錐體形骨性空腔，骨壁光滑而呈乳白色。
4.對伴有慢性額竇炎、額竇引流不暢，經常出現前額部脹痛症狀者，在篩竇切除後，為同時改善額竇引流，可用刮匙刃緣向前下方沿鼻額管將其刮大，或用額竇銼緊貼前壁銼大之（）。
5.如合併慢性蝶竇炎，必要時可以用蝶竇咬骨鉗擴大蝶竇開口（），以利引流；如見蝶竇記憶體在病變組織，則予以清除。
6.術腔用金黴素油膏紗條或碘仿紗條堵塞，以防術後出血；但對切除較徹底、術中出血不多，且手術結束時術腔光滑、未見活動性出血者，也可不加堵塞，或僅填以明膠海綿，一般也不會發生出血，而病人術後感覺要舒服得多。
注意事項
⑴熟諳解剖。對篩竇的“危險區”、手術保持範圍以及從前鼻孔到篩竇各部位的測量數據等都要牢記在心，陫注意咬鉗或刮匙伸入的深度，尤其對多次接受手術的患者，往往中鼻甲已被切除，鼻腔外側壁結構欠清，此時注意器械深度、頭位、篩竇外部定位標誌等更顯得重要，鉗子不得貿然深入。但是對測量數據也不能看得太死，還須按照個體差異及實際情況靈活掌握，使手術既安全又徹底。
⑵切忌盲目。整個手術應在充足的光線下明視操作，術野不清、結構不明時，不要任意進行刮、咬。當術中因出血較多影響視野時，可用吸引器隨時將血液吸去，也可用浸有外用腎上腺素的棉片或紗條置留片刻，待出血止後繼續手術。為節省時間，可雙側交替進行操作。
⑶注意手法。無論是用篩竇咬鉗還是刮匙，動作都要輕巧，宜順勢而行，不可用力過猛。鉗咬時鉗子頭部勿用力頂壓，而是採取像刮匙取樣的動作。當刮匙刮到篩竇紙板時，細心體會能感到器械壓在一片有彈性的硬薄板上的感覺，這時若用力過度，紙板就會被捅破。鉗子或刮匙放入的方向應和中鼻甲保持平行，刮匙用力的方向應向下、向前、向內，避免向上、向外。擴大鼻額管時，刮匙或銼的用力方向只能向前、下方，切勿向後、上方。處理蝶竇前外上角時，要特別小心。
⑷觀察反應。當器械伸入已有相當深度，而操作時病人主訴術側眼球有輕微疼痛或頭前部疼痛，這往往是手術接近紙板或篩板的信號；若影響到視力、眼球活動，或鉗取出脂肪組織時，更須立刻中止手術，作眼部檢查，進一步確定原因，及時採取必要措施。
⑸適可而止。當打開篩房，見竇內黏膜光滑，無明顯水腫、息肉或積膿，則沒有必要將篩竇全部徹底切除；如遇因出血難以控制，術野不清楚，一時不能確定是篩房，或病人合作差等情況，寧可分次手術，而不要勉強冒進。
2.術中儘量保留中鼻甲，作為手術時的標誌，又可起到保護篩板的作用。如不影響引流，則完成篩竇切除後，也不必將其切除；如息肉肥大明顯，妨礙引流，可放在最後作部分切除，但一般仍宜保留其附著部約0.5cm寬度，以作再次手術時的標誌。去除中鼻甲可用中甲剪刀、圈套器，殘留的黏膜或骨片用篩竇咬鉗或咬骨鉗，不要用息肉鉗強行撕下。
術後處理
1.鼻腔堵塞紗條者，術後第2d開始鼻內滴石蠟油，24～28h抽紗條，如較易出血者，可分次抽除。未填紗條者，鼻孔口塞以消毒乾棉球，如棉球被滲血污染，應隨時更換；以呋喃西林麻黃素滴鼻，並注意出血情況，如出血量較多，應及時處理。
2.禁止用力擤鼻，注意有無併發症產生的徵象。
3.常規套用抗生素3～5d。
4.去淨堵塞物後，1～2周內每日清理術腔，可用浸有地塞米松、林可黴素、新福林混合液的棉片貼敷、收斂，如有水腫樣肉芽或血塊、乾痂凝結，隨時去除之。出院後仍應門診隨訪，予以清理，並配合中、西藥物積極控制鼻竇炎，可減少復發。
5.如鼻腔乾燥、多乾痂，可用複方薄荷油滴鼻，或用抗生素藥物、溶菌酶等噴霧或蒸汽吸入。
二、鼻外篩竇切除術
適應症
1.慢性篩竇炎急性發作，引起眶內或顱內併發症，或向外潰破形成瘺管。
2.篩竇囊腫、骨瘤、血管瘤等良性病變。
3.篩竇異物。
術前準備
同鼻內篩竇切除術。
麻醉
局部以1%普魯卡因加適量腎上腺素作切口、皮下及骨膜下浸潤麻醉，針頭沿骨壁適當向眶內深入。鼻黏膜表面麻醉同鼻內篩竇切除術，並輔以基礎麻醉；亦可採用全麻。
手術方法
1.患者仰臥，眼內塗以抗生素軟膏保護角膜，局部妥善消毒後，將術側上下眼瞼縫合一針。
2.自眉端下方距內眥約0.5cm開始，向下作長約3cm的弧形切口（），深達骨質。
3.用小號剝離器沿骨膜下分離淚囊，內眥韌帶及上斜肌滑車，使淚囊游離。置拉鉤或自動張開器，將內眥韌帶等連同眼球一起牽向外側，暴露鼻骨、上頜骨額突、淚骨及篩骨紙板，遇篩動脈結紮之，如結紮困難，可用雙極電凝器燒傷。
4.用小號骨鑿自淚囊窩後方鑿入篩竇（）。用咬骨鉗擴大手術野，可包括部分上頜骨額突，額骨鼻部及篩骨紙板前部，則前篩房大部可獲暴露，如篩骨紙板已有穿破，可用小咬骨鉗或刮匙將瘺口擴大，再使用咬骨鉗。
5.用刮匙或篩竇咬鉗自前向後清除病變篩房（），直至全部篩竇切除呈一空腔。術中以吸引器隨時吸去血液，以保持本野清晰。根據情況，決定中鼻甲切除或保留；中鼻道黏膜可切開後翻入篩竇腔或切除，使術腔與鼻腔相通。檢查無活動出血及骨片、異物殘留後，竇腔及鼻腔內填入抗生素軟膏紗條壓迫止血，紗條一端自前鼻孔引出。如出血不多，止血較徹底，亦可僅填明膠海綿。
6.分兩層縫合切口，拆去眼瞼縫線，適當加壓包紮。
注意事項
剝離時應多加小心，不要剝破眶骨膜，以免術後繼發眶內感染。也不要剝破淚囊，及離斷內眥韌帶和上斜肌滑車。向後分離勿太深（篩後孔離視神經距離僅0.6～1cm），牽拉眼球力量要適當，注意保護眼球和視神經。篩竇紙板宜儘量保留。
術後處理術後次日更換包紮敷料，注意切口及眼部情況。5～6d拆線。余與鼻內篩竇切除術相同。
三、經上頜竇篩竇切除術
見“鼻顯微手術”。