病因分析
白喉性心肌炎由白喉桿菌引起的急性傳染病，系與病人或帶菌者接觸而感染，常限於上呼吸道，形成堅韌的假膜，緊附於其下的組織，用力撕開即出血。假膜開始出現一側扁桃體的咽區，嚴重病例可延及另側扁桃體及懸雍垂、軟齶、咽壁並可延伸到喉、氣管、支氣管而引起支氣管阻塞，最後缺氧而死。白喉也可表現為皮膚型，偶爾侵害眼、中耳、頰黏膜、生殖器，常為繼發性。全身影響主要是心肌炎、周圍神經炎、系白喉外毒素引起。
發病機制
白喉性心肌炎白喉桿菌侵襲力弱，僅在其損傷處的皮膚和黏膜局部生長繁殖。但所產生的外毒素毒性極強，機體吸收後可產生毒血症狀，並導致全身性病理變化，以心肌、腎上腺和末梢神經為主。白喉性心肌炎主要累及心肌細胞和心臟傳導系統，其病理改變早期可見心臟明顯擴大，心肌細胞呈混濁腫脹和脂肪變性，繼之出現多發性灶性玻璃樣變性、顆粒樣變性以及心肌細胞壞死，附近伴有多形核白細胞浸潤；晚期可有結締組織增生，心臟傳導系統可發生變性、壞死及瘢痕形成，導致傳導系統功能異常。
白喉桿菌的外毒素可引起心肌和心臟傳導系統導致變性、壞死和瘢痕形成，常見於白喉病的第1周末和第2周之初。第2周末可出現恢復性改變，包括肉芽組織形成，心肌病變恢復膠原組織及成纖維細胞增生。至病程第3第4周心肌可有瘢痕組織形成。
臨床表現
白喉性心肌炎心肌損傷常發生於病程的第2周末或第3周初。患者多處於恢復期，突然發生心律異常或充血性心力衰竭，皮膚蒼白或青紫，心動過速，呼吸急促，不能平臥，臉部浮腫，肺部發現羅音，肝臟腫大，心音低鈍，可發生奔馬律或心律不整，但無有意義的雜音，往往表現嚴重的心律異常如完全性房室傳導阻滯、完全性束支傳導阻滯、室性心動過速或心室顫動等，可致阿-斯綜合徵。心電圖及心臟X線片所見，一般與心肌炎相同。
白喉性心肌炎的預後嚴重，並發重度傳導阻滯者，病死率很高，但恢復後一般可痊癒，很少遺留心臟病。
本病多見於兒童，冬春為多發季節。主要由飛沫傳染，亦可經玩具，衣服和用具間接傳播。有以下臨床表現特點：
1、白喉病的徵象包括發熱噁心、嘔吐，在咽、喉、鼻，偶爾在皮膚及其他部位有白喉假膜形成，局部淋巴結腫大，可出現“牛頸”等。白喉尚可出現呼吸道阻塞症狀，吸氣時有蟬鳴音或出現“三凹征”。
2、循環系統受累表現包括乏力、面色蒼白、發紺、呼吸困難等症狀。體檢有心臟輕至中度擴大，心音低鈍，可呈胎樣心音，心動過速或過緩(多為房室傳導阻滯現象)，心尖區可出現收縮期吹風樣雜音和舒張期奔馬律，廣泛心肌病變可造成心源性休克，多在起病後第2周發生，常先有皮膚蒼白、噁心嘔吐、腹痛等症狀，繼之出現四肢厥冷、脈搏細弱、血壓下降等徵象。此外白喉桿菌外毒素對周圍小血管及血管舒縮中樞的毒性作用，也可能是導致本病休克的原因。亦可有充血性心力衰竭的徵象，包括肺淤血和體循環淤血的症狀、體徵。
併發症
白喉性心肌炎2、心力衰竭 重症白喉性心肌炎由於心肌損害廣泛而嚴重，可出現心臟擴大，充血性心力衰竭的臨床表現。
3、心源性休克 當白喉性心肌炎心肌損害嚴重而且範圍廣泛時，可因心臟搏血量減少出現周圍循環衰竭的表現，可有血壓下降及周圍組織灌注不足等表現，嚴重出現心源性休克。
鑑別診斷
實驗室檢查：
1、血常規 可有白細胞計數和中性粒細胞比例增高，嚴重者白細胞和中性粒細胞中可見中毒顆粒。
2、細菌學檢查 在假膜和黏膜交界處塗抹，進行塗片檢查和培養，常可找到革蘭陽性桿菌或白喉桿菌。細菌培養亦可獲陽性，必要時可做細菌毒素試驗和毒力試驗。
3、其他 以2%亞鐵酸鉀溶液塗抹採集健康搜尋的假膜，可見假膜變為黑色。
其它輔助檢查：
1、心電圖 早期即可見ST段壓低、T波低平或倒置，竇性心動過速常見，其次為不同程度的房室傳導阻滯，發生完全性傳導阻滯者預後兇險，多在急性期死亡。其他可有束支傳導阻滯、竇性心動過緩、室性期前收縮、陣發性心動過速、心房撲動或顫動等心電圖異常。
2、X線及超聲心動圖檢查 心臟呈輕度至中度增大，心搏普遍性減弱，心功能測定常有心排血量，射血分數降低等改變。
治療方法
白喉性心肌炎2、絕對臥床休息 一般臥床休息時間不少於2個月，直至心臟完全恢復。因為有時極輕度的體力活動，如在床上坐起，去廁所大小便，即可能引起猝死。
3、適當套用營養心肌的藥物 如ARP、CTP、輔酶A、泛癸利酮(輔酶Ql0)、維生素B1、維生素C、肌苷及1,6-二磷酸果糖等。
4、糾正心衰及周圍循環衰竭 心衰者應給予低鈉飲食和限制水分攝入，慎用洋地黃類製劑，一般可先給予毒毛花苷K(毒毛鏇花子苷K)，成人每次0.125～0.25mg，兒童每次0.007mg/kg加50%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射，視病情可套用利尿藥和血管擴張藥。洋地黃用量應控制在常規劑量的1/2～2/3，以免發生中毒(此時病人對洋地黃類藥物敏感，易致過量中毒，套用時劑量宜小，但效果多不明顯)。如並發周圍循環衰竭時可用多巴胺、多巴酚丁胺和間羥胺等。
5、糾正心律失常 對於心動過緩、房室傳導阻滯引起心排出量減少者，可套用阿托品、山莨菪鹼或異丙腎上腺素0.5～1mg加入5%葡萄糖液500ml內緩慢靜脈滴注，必要時安置心臟臨時起搏器。如出現心動過速，尤其是室性心動過速，套用利多卡因、溴苄銨或普魯卡因胺等治療，但劑量應比常規用量小，以免過度抑制心肌。此外，尚需注意水、電解質平衡，加強護理及支持療法等，均不容忽視。
預後預防
預後：
在套用抗毒素前，白喉性心肌炎的病死率較高，尤其是兒童可超過50%，成人約25%。近年來隨著抗生素的普遍使用，已很少能見到該病。白喉的病死率在套用抗毒素前可高達30%～45%，在套用抗毒素後，顯著降低。據我國部分地區統計，20世紀50年代，60年代和70年代的病死率分別為10.3%、5.6%和3.3%。此病治療的早晚、臨床類型等均與預後密切相關，死亡的主要原因為合併心肌炎。
白喉性心肌病的病死率很高，主要是出現完全房室傳導阻滯、完全性束支傳導阻滯、休克或充血性心力衰竭者預後惡劣，急性期病死率甚至高達90%。
預防：
1、保護易感人群，控制傳染源。隔離治療患者至症狀消失後2次鼻咽部培養陰性。
2、切斷傳播途徑。
3、提高機體免疫力。可用白、百、破混合菌苗或吸附精製白喉類毒素注射。
4、對臥床休息6周以上者，靜注葡萄糖和維生素C，嚴重者可用激素，可肌注或靜脈輸注三磷腺苷等。
