痔瘡治療新概念

痔瘡治療新概念，痔的成因是多方面的，前人已有許多論述。目前比較集中有三種學說，即靜脈曲張學說、血管增生學說及黏膜滑動學說。痔靜脈曲張一種恆定的現象，血管增生學說賴以存在的基礎又是痔組織從形態學上與血管瘤十分相似，都有其解剖學的依據。

關於痔的成因是多方面的，前人已有許多論述。目前比較集中有三種學說，即 靜脈曲張 學說、血管增生學說及黏膜滑動學說。痔靜脈曲張一種恆定的現象，血管增生學說賴以存在的基礎又是痔組織從形態學上與血管瘤十分相似，都有其解剖學的依據。自1950年gass氏和Aam氏首先提出黏膜滑動學說以來，現在越來越多地受到人們的青睞。單從痔本身的病理改變應當說以上三種學說都有其科學性，而且相互間不應當完全排斥，但從病因學的觀點我們認為主要應趨同於後者，因為我們從大量的臨床觀察，發現每個 痔瘡 患者都有程度不同的直腸內黏膜脫垂，而且隨病情的加重黏膜脫垂的程度也加重。直腸內黏膜脫垂均起於直腸中、下瓣，尤以中瓣為甚，這可能與直腸中瓣最大，在糞便下行時受的正面衝擊力與側方壓力最大有關，很容易形成黏膜脫位，黏膜層與肌層分離，尤其是大便習慣不良的人群更是如此，脫位的直腸黏膜在糞便的推擠下，可使下垂的黏膜呈“鈍性剝離”，形成惡性循環加重黏膜脫垂。另一方面，由於肛管頸部在排便時受力較大，受糞塊擠壓易造成痔靜脈充血，襯墊增厚，在齒線上容易造成痔塊充血，充血的痔塊又進一步增大糞塊排出的阻力，久而久之可形成Treitz氏肌過度伸展及斷裂，內痔可以脫出肛外，這就形成不同期的內痔發作。內痔的形成及脫垂可向下牽拉直腸黏膜，內痔的靜脈曲張可增加直腸黏膜與肛管皮膚與Treitz氏肌的拉伸長度，最後可形成類似“疝”的黏膜袖滑脫。襯墊的解剖位置一般在3、7、11點，這與血管的分布有關。根據以上的觀察與推理，我們提出一個黏膜滑動的雙極效應觀點，即黏膜滑動下移不僅僅是由於痔靜脈充血，襯墊下移的向下牽拉作用，而且還有上方直腸中、下瓣以下的黏膜脫位推壓作用，這在初期內痔時可觀察到，直腸中、下瓣鬆弛，直腸柱增寬、痔充血但上下兩極間黏膜正常，附著於腸壁，也就是不呈延續性脫位。而在二期內痔時，直腸中、下瓣以下黏膜脫垂與內痔相融合。而三期內痔整個直腸黏膜由中、下瓣以下脫垂，其特徵是環形脫垂，嚴重的肛鏡內可觀察到數圈脫垂的黏膜。這些觀察支持雙極滑動觀點，同時也為內痔的分期在形態學上找到依據。我們曾構想直腸瓣是否不是先天形成，而是由於直腸骶曲的特殊解剖造成大便下移時的後天脫位，但我們通過對30例十歲兒童行直腸鑽檢，發現兒童直腸瓣發育均十分良好，三瓣清晰，這否定了我們的構想，但直腸瓣結構的本身在大便下移時易形成黏膜下滑，這在力學上是應當得到支持的。國內外目前採用硬化萎縮療法治療內痔很多，但多用於初期中期，晚期多還是作為一種保守治療的方法不能完全取代手術治療，而晚期病人多年齡偏大，身體偏弱，手術的承受力有限，這就提出了如何減少復發率的問題，復發的產生我們認為原因就在於過去的注射方法僅僅解決了下部的問題，而上部自直腸中瓣以下黏膜脫垂未能復位，由於大便下行時對脫垂黏膜的推壓作用，可以使已粘連的痔塊與肌層再度分離，致痔的復發。我們治療的目的，就是意圖從根本上解決黏膜下滑的病理改變，使脫垂的直腸黏膜重新固定於肌層，達到解剖復位，達到遠期治癒的目的。
在我們進行懸掛硬化萎縮的治療過程中，還觀察到，凡是黏膜脫垂較重的病人均有不同程度的 便秘 和大便余感，排便時間延長，有的病人排一次便耗時3-4小時，鏡檢時多在脫垂的黏膜中掏出大便，這說明脫垂的黏膜可以阻礙大便的下移，這可能是由於鬆弛脫垂的直腸黏膜實際上形成了一種類似靜脈瓣的糞袋。胡伯虎、李寧漢編著的《實用痔瘺學》將便秘分為機能型和器質型，其機能型中有一種直腸型，這種由於黏膜脫垂引起的便秘經過懸掛硬化萎縮治療後由於鬆弛的黏膜被緊固，皺摺消失，排出道通暢，便秘的症狀均得以不同程度緩解，由此我們認為懸掛硬化萎縮療法不僅能強化硬化萎縮療法的中遠期效果，由於它恢復了直腸的解剖結構對部份直腸型的便秘有著簡單、有效的治療作用。
如前所述，目前內痔的分期均以症狀學為基礎，而對於其相應的病理形態論述不多，現根據我國一九七五年全國肛腸會議（衡水會議）的分期及黏膜形態病理改變列表如下，供同行們參考。
中國內痔分期及黏膜形態病理改變表
症狀學分期及黏膜病理形態改變
第一期：排便帶血、無脫垂、齒線上黏膜呈結節狀隆起。
病理改變: 齒線上黏膜呈結節狀隆起充血，直腸柱變寬，直腸中、下瓣黏膜鬆弛，失去其銳性邊緣，兩極間未見融合。
第二期：排便帶血、滴血或射血，內痔脫出，可自行回納。
病理改變: 直腸中、下瓣黏膜脫垂與下方內痔隆起相融合，多局部融合，以11點鐘明顯，未見黏膜環形脫垂，Treitz肌過度拉伸無斷裂。
第三期：排便時或咳嗽、勞累、負重引起腹壓增加時，均發生內痔脫出。
病理改變: 直腸中瓣以下黏膜全部下滑，肛鏡下直腸黏膜呈環形脫垂，痔靜脈曲線明顯，Treitz肌全周性拉伸過度。
混合痔(附)：具內外痔的特點，可單發行3、7、11點，或呈環形。
病理改變: 混合痔單發是由於局部內、外痔融合，Treitz氏肌局部斷裂，脫出的混合痔齒線下移，其直腸黏膜改變同二期內痔。全周性混合痔，系Treitz氏肌全部斷裂