畢節市人民政府通知
畢節市人民政府關於印發畢節市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法的通知
畢府通〔2012〕5號
各縣（自治縣）、區人民政府，百里杜鵑風景名勝區管委會，市政府各部門、各直屬機構：
現將《畢節市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》印發你們，請認真貫徹執行。
畢節市人民政府
二〇一二年二月十六日
畢節市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法
第一章 總 則
第一條 根據《中華人民共和國社會保險法》和貴州省人力資源和社會保障廳、貴州省財政廳《關於推進城鎮職工基本醫療保險、生育保險市（州、地）級統籌工作的意見》（黔人社廳發〔2010〕42號）精神，結合我市實際，制定本暫行辦法。
第二條 本辦法適用於本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業法人單位（以下稱用人單位）。
用人單位的職工、“三資”企業中的中方職工及退休人員，均應當參加城鎮職工基本醫療保險。
用人單位因破產、改制等原因而解除勞動關係的職工，達到法定退休年齡但繳費年限不足15年的人員，可以個人身份參加城鎮職工基本醫療保險。
第三條 老紅軍、離休人員、一至六級革命傷殘軍人不納入城鎮職工基本醫療保險，其醫療費按原渠道解決。
第四條 畢節市城鎮職工基本醫療保險實行市統籌，市、縣（區）分級經辦。
第五條 建立覆蓋全市的醫療保險管理信息系統，從系統建設規劃、網路結構、業務流程、套用軟體、資料庫標準等各個方面建立一體化的社會保險管理信息系統。根據“統一領導、統一規劃、統一標準、分級管理、網路互聯、信息共享”的指導方針，以醫療保險業務為基礎，按照社會保險一體化管理信息系統的要求和系統工程的理論、方法進行系統建設。建設醫療保險管理信息網路系統所需資金由各級財政分級負擔。
第二章 醫療保險費的征繳
第六條 用人單位或職工應按照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險登記管理暫行辦法》的有關規定，及時到社會保險經辦機構申請辦理醫療保險參保登記、變更、繳費、轉移、註銷等手續，社會保險經辦機構應在規定時限內及時辦理。
參保人員繳費基數變更時間為每年12月1日至12月20日；參保人員增減情況變更時間為每月1日至20日；其他參保信息可即時變更。
第七條 用人單位參保繳費原則上實行屬地管理。市直單位、中央和省駐畢節單位及其參保人員，在市社會保險經辦機構申請辦理參保繳費手續；中央、省、市駐市內縣（區）單位及其參保人員在當地社會保險經辦機構申請辦理參保繳費手續。
參保單位在各縣（區）設立分支機構的，分支機構一般作為獨立的參保單位，向其所在地的縣級社會保險經辦機構申請單獨辦理參保繳費手續，參保單位也可向市社會保險經辦機構申請集中辦理參保繳費手續。
跨縣（區）的參保單位，在其註冊或登記地申請辦理參保繳費手續。
第八條 城鎮職工基本醫療保險費由參保單位和參保人員共同負擔。參保人員個人應繳部分由用人單位代扣代繳。參保單位負擔的部分，屬於市、縣（區）財政撥款的，每年由同級財政列入預算，不屬於財政撥款的由用人單位自行籌集。
第九條 職工基本醫療保險費按月繳納，參保單位或參保人員應按《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》的規定按時向社會保險經辦機構申報應繳納的基本醫療保險費數額，經社會保險經辦機構核定後，在每月20日前足額繳納次月的基本醫療保險費。
第十條 基本醫療保險繳費基數及繳費率。
參保職工繳費基數按本人工資計算，退休人員繳費基數按本人退休費或養老金計算；參保單位繳費基數按本單位參保人員繳費基數總和計算。參保人員個人繳費率為2%；參保單位繳費率為6%。
參保人員本人工資（退休費或養老金）低於上年度貴州省在崗職工平均工資60%的，其繳費基數為上年度貴州省在崗職工平均工資的60%；參保人員本人工資（退休費或養老金）超過上年度貴州省在崗職工平均工資300%的，其繳費基數為上年度貴州省在崗職工平均工資的300%。上年度貴州省在崗職工平均工資未公布前，按之前公布的貴州省在崗職工平均工資計算。
第十一條 累計參加職工基本醫療保險滿15年以上的參保人員，達到法定退休年齡並辦理退休手續後，繼續享受本暫行辦法規定的基本醫療保險待遇，從辦理退休手續次月起不再繳納基本醫療保險費，參保單位繳費基數不再計算退休人員的繳費基數，其個人帳戶部分由統籌基金按規定劃入個人帳戶。
城鎮職工達到法定退休年齡人員累計參加城鎮職工基本醫療保險不滿15年的，可以按本辦法規定的繳費標準繼續繳費，待累計參加城鎮職工基本醫療保險滿15年後，按前款規定執行。
第十二條 以個人身份參加城鎮職工基本醫療保險的人員，醫療保險費（含單位應繳部分）由個人向社會保險經辦機構申報繳納，其繳費基數按上年度貴州省在崗職工平均工資的60%計算。
第十三條 凡單位或個人欠繳基本醫療保險費的即為脫保，並從欠繳費之日起，停止享受醫療保險待遇。脫保後又重新繳納基本醫療保險費的單位或個人，應將脫保期間基本醫療保險費一次性補繳，並按規定加收滯納金後，於次月重新開始享受基本醫療保險待遇，脫保期間視同繳費年限，不享受醫療保險待遇。
以個人身份參加職工基本醫療保險，脫保後又重新繳納基本醫療保險費的，不補繳脫保期間醫療保險費，設立等待期。等待期從重新繳費開始計算，等待期為6個月。等待期內不享受醫療保險待遇。
第十四條 參保單位合併、分立、轉讓、出售時，由合併、分立、接收、購買的單位負責清償原單位欠繳的醫療保險費。足額補繳醫療保險費後，欠費期間視同繳費年限，欠費期間其職工發生醫療費用由合併、分立、接收、購買的單位負責參照本辦法規定執行。
第三章 醫療保險基金的管理
第十五條 城鎮職工醫療保險基金按《社會保險基金財務制度》執行。基金繳存市財政局在國有商業銀行開設的財政專戶（以下簡稱財政專戶），嚴格實行收支兩條線管理，單獨記賬、單獨核算。任何機構、單位和個人不能侵占、擠占、挪用和變更用途。經同級財政部門同意，市和各縣（區）社會保險經辦機構分別開設收入戶和支出戶。
第十六條 城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。
（一）基本醫療保險統籌基金的構成：
1. 單位繳納部分扣除劃入個人賬戶後的餘額及利息收入；
2. 按規定收取的滯納金；
3. 財政補貼；
4. 其他應納入醫療保險基金的收入。
（二）參保人員個人賬戶的構成：
1. 參保人員個人繳費部分；
2. 單位繳費按參保人員本人繳費基數的一定比例劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例為：30周歲以下的為1%，31周歲至40周歲的為1.5%，41周歲至50周歲的為2%，51周歲以上的為2.5%，退休人員為3.5%；
3. 其他劃入資金。
第十七條 城鎮職工醫療保險基金支付範圍
（一）統籌基金的支付範圍：
1. 按有關規定支付的住院費用；
2. 按有關規定支付的特殊門診費用；
3. 其它應由統籌基金支付的費用。
（二）個人賬戶的支付範圍：
1. 在定點醫療機構門診的就醫費用；
2. 在定點零售藥店的購藥費用；
3. 在定點醫療機構住院治療，應由個人支付的費用；
4. 其它應由個人賬戶支付的費用。
第十八條 個人賬戶中的本金和利息為參保人員個人所有，可以結轉使用和繼承。
第十九條 參保人員流動時，由社會保險經辦機構按規定辦理醫療保險關係的轉移和接續手續，其結餘的個人賬戶資金隨同轉移，無法轉移的，可一次性結算給本人。
第二十條 參保人員有按規定查詢和監督本人基本醫療保險有關情況權利，用人單位、定點醫療機構、定點零售藥店和社會保險經辦機構在各自的職責範圍內應給予答覆。
第二十一條 人力資源和社會保障行政主管部門、財政部門要加強對醫療保險基金的監督管理，審計部門要定期對醫療保險基金收支情況、管理情況進行審計。
第四章 醫療保險服務管理
第二十二條 全市範圍內的醫療機構和零售藥店，可向所屬縣（區）人力資源和社會保障行政部門申請定點醫療機構資格或定點零售藥店資格，經所屬縣（區）人力資源和社會保障行政部門審查同意並報市人力資源和社會保障行政部門備案後，頒發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構資格證書和定點零售藥店資格證書，取得資格證書後方可向社會保險經辦機構申請從事城鎮職工醫療保險服務業務。醫療保險定點資格實行年審制度。
定點醫療機構和定點零售藥店的資格認定按照原勞動和社會保障部《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）和《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕16號）規定執行。
原已獲得定點醫療機構資格和定點零售藥店資格的，本暫行辦法實施後繼續有效。
第二十三條 市社會保險經辦機構制定、簽訂全市的定點醫療機構和定點零售藥店服務協定，並授權或委託各縣（區）社會保險經辦機構與具有定點資格的醫療機構、零售藥店簽訂醫療保險服務協定。簽訂醫療保險服務協定的醫療機構或藥店即為畢節市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構或定點零售藥店（統稱“定點機構”）。
定點機構要懸掛統一標識，方便參保人員就醫購藥。市社會保險經辦機構統一定點機構標識規範模式，由定點機構自行製作。
本暫行辦法實施後，原各統籌縣（區）簽訂定點協定終止執行，另行簽訂新的協定。
第二十四條 社會保險經辦機構要積極探索對定點機構醫療保險服務管理，建立激勵競爭機制。具體管理辦法由市社會保險經辦機構制定。
第二十五條 定點機構應當成立醫療保險工作機構、配備專職管理人員，健全內部管理制度，定期向社會保險經辦機構報送基本醫療保險的有關信息和報表，協助處理醫療保險相關工作。
第二十六條 定點機構應加強職工的醫德醫風和行風教育，提供優質服務，保證醫療和藥品質量，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治，並及時規範填寫各項記錄，及時、準確、完整向社會保險經辦機構傳送相關信息，接受社會保險經辦機構和有關部門的監督檢查。
第二十七條 定點機構應當嚴格執行《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《貴州省醫療保險診療項目目錄》、《貴州省醫療保險住院服務設施目錄》、《國家基本藥物目錄》和《貴州省醫療服務價格》等有關規定。
第五章 醫療保險待遇
第二十八條 社會保險經辦機構應及時為參保人員發行符合人社部規範的社會保障卡。社會保障卡的首次製作費用由參保單位負擔，補辦費用由參保人員自行負擔，具體收費標準由物價部門核定。
第二十九條 參保人員憑社會保障卡到市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構就診、購藥或到定點零售藥店購藥，享受醫療保險待遇。
因病情緊急未攜帶社會保障卡就醫的，應向定點機構說明參保身份，並在3個工作日內提供社會保障卡或向社會保險經辦機構申請確認參保身份，經社會保險經辦機構核准後方可享受醫療保險待遇。未攜帶社會保障卡就醫且未經社會保險經辦機構核准的，不享受醫療保險待遇。
第三十條 參保人員住院治療，設定統籌基金起付標準，起付標準以下的醫療費用由參保人員個人全額負擔。年度起付標準為：在職職工200元；退休人員100元。
第三十一條 一個自然年度內，基本醫療保險統籌基金個人年度累計最高支付限額為3.5萬元。參保人員住院費用扣除按規定應由本人全額自負的部分，個人負擔比例為：在縣級以上（含縣級）醫院就醫的，個人負擔比例為20%；在縣級以下醫院就醫的，個人負擔比例為15%。
第三十二條 參保人員在定點機構就醫或購藥，發生的費用應由參保人員個人負擔的部分，由本人與定點機構直接結算，從基本醫療保險基金個人賬戶中支付或個人現金支付；應由基本醫療保險統籌基金負擔的部分，由定點機構向社會保險經辦機構申請結算。
第三十三條 基本醫療保險費用結算管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第三十四條 以下費用不屬於基本醫療保險統籌基金支付範圍：
（一）在非定點醫療機構或非定點零售藥店就診或購藥發生的費用；
（二）參保人員就醫收費項目不符合《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《貴州省醫療保險診療項目目錄》、《貴州省醫療保險住院服務設施目錄》規定支付的費用；
（三）參保人員就醫收費項目的費用超過《貴州省醫療服務價格》規定的收費標準的部分，或未列入《貴州省醫療服務價格》的收費項目產生的費用；
（四）參保人員工傷、患職業病、女職工生育醫療費和實施計畫生育手術及其後遺症所發生的費用；
（五）參保人員因違法犯罪、吸（戒）毒、鬥毆、自殺及自殘（精神病患者除外）等行為發生的費用；
（六）赴港、澳、台及境外發生的醫藥費；
（七）應由第三方承擔的醫療費用（交通事故、醫療事故、食品中毒等）；
（八）應由公共衛生服務機構支付的費用；
（九）其他不屬於基本醫療保險統籌基金支付的費用。
第三十五條 參保人員發生的住院費用或門診特殊疾病費用，屬於貴州省城鎮職工基本醫療保險“診療項目”、“醫療服務設施目錄”或“藥品目錄”範圍的，不再分類別支付，統一按規定比例支付。
第三十六條 下列情況須向社會保險經辦機構申請辦理備案登記：
（一）因病情緊急，選擇不屬於我市定點的醫療機構就醫，或因出差、探親、旅遊外出過程中急診住院，應及時向社會保險經辦機構申請辦理備案登記；
（二）因治療需要轉往市外醫院就醫應憑醫院轉院證明向社會保險經辦機構申請辦理備案登記；
（三）長期在市外異地居住或工作的參保人員應向社會保險經辦機構申請辦理備案登記。
申請辦理備案登記的具體事項由市社會保險經辦機構制定。
第三十七條 門診特殊疾病費用納入統籌基金支付範圍，門診特殊疾病的具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。
門診特殊疾病認定參照勞動能力鑑定標準向申請人員收取鑑定費，用於組織鑑定的經費。鑑定過程中相關檢查費由基本醫療保險統籌基金支付。市級統籌前各縣（區）已鑑定為門診特殊疾病，本辦法施行後需另行鑑定的，不再收取鑑定費，由基本醫療保險統籌基金支付。
第三十八條 為解決參保人員基本醫療保險統籌基金年度累計最高支付限額以上的大額醫療費問題，在基本醫療保險基礎上設立大額醫療保險。大額醫療保險的具體實施辦法另行制定。
第三十九條 根據《中華人民共和國公務員法》和《國務院辦公廳轉發勞動保障部、財政部關於實行國家公務員醫療補助的意見的通知》精神，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，實行公務員醫療補助。公務員醫療補助的具體實施辦法另行制定。
有條件的企業可以在參加城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立企業補充醫療保險。
第六章 醫療保險管理
第四十條 人力資源和社會保障行政部門的主要職責。
（一）市人力資源和社會保障行政部門：
1. 制定醫療保險的相關配套檔案；
2. 根據社會經濟發展和醫療保險運行情況，適時提出調整醫療保險政策的意見；
3. 監督檢查醫療保險政策、制度的落實和執行情況；
4. 會同有關部門對醫療保險基金進行監督；
5. 審查醫療機構和零售藥店的醫療保險定點資格，會同有關部門對其收費標準和服務質量進行監督檢查；
6. 協調處理有關醫療保險方面的爭議；
7. 依照法律、法規，履行城鎮職工醫療保險有關保障監察職責。
（二）縣（區）人力資源和社會保障行政部門：
1. 監督檢查醫療保險政策、制度的落實和執行情況；
2. 會同有關部門對醫療保險基金進行審計監督；
3. 審查醫療機構和零售藥店的醫療保險定點資格，並報市人力資源和社會保障行政部門備案；會同有關部門對其收費標準和服務質量進行監督檢查；
4. 協調處理有關醫療保險方面的爭議；
5. 依照法律、法規，履行城鎮職工醫療保險有關保障監察職責。
第四十一條 社會保險經辦機構的主要職責。
（一）市社會保險經辦機構：
1. 制定醫療保險經辦管理辦法及經辦業務規程並監督執行；
2. 負責醫療保險基金的徵收和管理；
3. 負責醫療保險待遇的審核和支付；
4. 編制醫療保險基金預決算；
5. 指導縣（區）級經辦機構開展醫療保險經辦業務；
6. 擬定全市醫療保險定點服務協定，監督醫療保險定點服務協定執行。與定點機構直接簽訂醫療保險定點醫療服務協定，也可授權或委託縣（區）社會保險經辦機構與定點機構簽訂醫療保險定點服務協定；
7. 處理有關醫療保險的查詢；
8. 配合有關部門對定點醫院和定點零售藥店的收費標準和服務質量進行檢查；
9. 稽核參保單位的工資總額和職工構成情況，核實繳費基數、繳費數額和參保人數等；
10. 做好醫療保險相關數據採集、統計、分析、報送；
11. 做好其他相應的配套服務工作。
（二）縣（區）社會保險經辦機構：
1. 負責醫療保險基金的徵收和管理；
2. 負責醫療保險待遇的審核和支付；
3. 編制醫療保險基金預決算；
4. 在市社會保險經辦機構授權或委託範圍內與定點機構簽訂醫療保險定點服務協定並監督醫療保險定點服務協定執行；
5. 處理有關醫療保險的查詢；
6. 配合有關部門對定點機構的收費標準和服務質量進行檢查；
7. 稽核參保單位的工資總額和職工構成情況，核實繳費基數、繳費數額和參保人數等；
8. 做好醫療保險相關數據採集、統計、分析、報送；
9. 做好市社會保險經辦機構授權或委託的其他工作。
第七章 法律責任
第四十二條 用人單位違反城鎮職工基本醫療保險管理等規定的，按以下條款處罰：
（一）用人單位將不屬於本單位的人員列入職工基本醫療保險參保範圍或弄虛作假為其辦理城鎮職工基本醫療保險,騙取醫療保險基金的，由人力資源和社會保障行政部門按照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定予以處罰；
（二）用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的，由社會保險經辦機構責令限期繳納或補繳，並自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由人力資源和社會保障行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下罰款；對瞞報、漏報繳費基數的責任人，按照《中華人民共和國社會保險法》的有關規定予以處罰；
（三）用人單位偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，由人力資源和社會保障行政部門按照《中華人民共和國社會保險法》的有關規定予以處罰；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。
第四十三條 定點機構發生以下行為的，在社會保險經辦機構按協定規定進行處理的同時，由人力資源和社會保障行政部門按原勞動和社會保障部《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）和《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕16號）有關規定予以處罰；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任：
（一）發生冒名就醫，造成基本醫療保險基金流失的；
（二）超量配藥或以醫療保險目錄類藥品換取自費藥、保健品、生活用品等以藥易藥、以藥易物的行為，造成基本醫療保險基金損失的；
（三）出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康，騙取基本醫療保險基金的；
（四）重複收費、分解收費、亂收費、自立收費項目等多收多記醫療費用，增加基本醫療保險基金或參保人員負擔的；
（五）將非基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付的；
（六）任意延長參保人員住院時間、分解住院等損害參保人員利益、增加基本醫療保險基金支付的；
（七）偽造門診或住院病歷、掛床住院等行為騙取基本醫療保險基金的；
（八）惡意攻擊基本醫療保險網路，造成網路癱瘓或數據破壞的；
（九）其它嚴重違反基本醫療保險有關規定，造成基本醫療保險基金損失的行為。
第四十四條 參保人員發生以下行為的，社會保險經辦機構除按規定執行外，由人力資源和社會保障行政部門按《中華人民共和國社會保險法》的規定處罰；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任：
（一）與定點醫療機構或藥店串通，以藥易藥，以藥易物，非法牟利或套取基金的；
（二）將本人社會保障卡借給他人冒名住院的；
（三）其它嚴重違反基本醫療保險有關規定，造成基本醫療保險基金損失的行為。
第四十五條 國家工作人員在社會保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊、索賄受賄等行為的，依法給予處罰；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。
第四十六條 加強基金監督管理，建立舉報獎勵制度，資金來源從基本醫療保險統籌基金中列支，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第八章 附 則
第四十七條 本暫行辦法所稱工資是指按國家統計局《關於工資總額組成的規定》（一九九○年一月一日國家統計局令第一號發布）和《關於機關和事業單位工作人員工資制度改革問題的通知》（國發〔1993〕79號）的有關規定計算的數額。
本暫行辦法所稱本人工資，是指職工申報繳費前或繳費基數變更前12個月平均工資（職工申報繳費前在用人單位工作不足12個月的，按實際工作月數計算平均工資）。
第四十八條 本暫行辦法實施前，參保人員無論在何地參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的，原繳費時段，均視為繳費年限。
第四十九條 參保人員認為經辦機構未按規定為其支付醫療保險待遇，或對其享受的待遇有異議的，可以在待遇核發後30天內向經辦機構申請複查。
第五十條 畢節市城鎮職工基本醫療保險基金建立風險預警機制。統籌基金累計結餘可支付月數低於6個月或高於20個月，應當及時調整醫療保險繳費費率或待遇標準，確保基金實現動態平衡。
繳費費率或待遇給付標準的調整及財政補貼辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出意見報市人民政府批准執行。
第五十一條 本暫行辦法實施前發生的醫療費用，由原各統籌縣（區）城鎮職工基本醫療保險基金在2012年6月30日前按原規定完成待遇給付。
第五十二條 城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌後，基金的劃撥和財務核算由市人力資源和社會保障局會同市財政局另行制定。
第五十三條 清欠醫療保險費的具體實施辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出意見行文執行。
第五十四條 本暫行辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第五十五條 本暫行辦法自2012年1月1日起施行，原地直及各縣（市、區）城鎮職工基本醫療保險辦法及相關政策同時廢止。
