簡介
甲狀腺功能亢進症的腎損害(簡稱甲亢，hyperthyroidism)是指多種原因所致的血循環中甲狀腺激素水平增高而引起的臨床綜合徵。可發生於任何年齡，大多數年齡在20～40歲，一般女性比男性發病率高，約為4∶1。
青年女性常可出現青春期甲亢，症狀較輕，有的人未經治療，而在青春期過後也可自愈。老年病人較年輕者更易見“隱匿性”或“淡漠型”甲亢，其神經過敏和情緒症狀較輕，突眼發生率也較少。甲亢時多系統受累，故臨床表現多變。一般20～40歲中青年發病較常見，但近年來老年甲亢不斷增多。本病起病較慢，多有精神創傷史和家族史。發病後病程遷延，數年不愈，復發率高，並可發生多種併發症。
症狀
1.首先是有甲亢本身的臨床表現如怕熱、多汗、多食、消瘦、心悸等。甲亢時基礎代謝率(BMR)增高，可煩熱，潮汗、體重減輕、工作效率低。肌肉消瘦，乏力、易疲勞，蛋白質代謝負平衡。膽固醇下降或正常，皮下脂肪消失，脂肪代謝加速。肝糖原與肌糖原分解增加，糖原異生增快，血糖可升高或出現餐後高血糖，糖代謝異常重者可發生糖尿病。
甲狀腺激素可促進利尿、排鉀與排鎂，故甲亢時易發生水鹽代謝與維生素代謝紊亂，如低鉀性周期麻痹與低鎂血症。由於甲狀腺激素興奮心肌交感神經，增強兒茶酚胺作用，患者可出現心動過速、心律失常、心音增強、脈壓加大、甚至心臟擴大、心尖部收縮期雜音。老年人易發生心房纖顫、心絞痛甚至甲亢性心臟病,與冠心病同時發生時可致心力衰竭。精神與神經系統易產生精神緊張，如急躁、激動、失眠、頭暈、多慮、易怒、多言、手抖、反射亢進，嚴重時可發生甲亢性精神病與自主神經功能紊亂。因甲狀腺激素可增加腸蠕動，消化系統受累易發生飢餓、食慾亢進、大便次數增多、消化不良性腹瀉，營養與吸收不良，嚴重時可出現低蛋白血症及腹水，呈惡病質狀態，甚至導致臥床不起，老年人多見。甲亢引起內分泌系統功能紊亂，最常見的是性腺功能受累，女性閉經和月經不調，男性陽萎，但女性妊娠不受影響，分娩時應注意防止發生甲亢危象和心力衰竭。另有眼球突出(超出16mm為突眼)。嚴重時上下瞼不能閉合，眼球調節作用差，輻輳反射失調。交感神經活動亢進使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視。惡性突眼時眼壓升高，可發生角膜潰瘍、穿孔、結膜充血、水腫甚至失明。嚴重者可發生甲亢危象；多並發貧血、胃病、高血壓、高血脂、高黏血症及免疫功能紊亂等症。
2.腎臟受損的臨床表現甲亢時由於甲狀腺激素分泌過多導致腎小球濾過率增加，腎小管回吸收率與排泌能力增加，腎髓質血流量增加，髓質內溶質濃度減少使滲透壓降低，尿濃縮功能受損。患者可出現多飲多尿，明顯口渴。可有輕度蛋白尿，可能與腎血流量增加有關，亦有報導合併腎病綜合徵者。腎功能不全時可有相應的臨床表現。少數病人可合併腎小管酸中毒。
診斷
診斷：本病的診斷須在確診甲亢的基礎上，如合併有上述腎臟受損的臨床表現和明確的實驗室檢查指標者，應考慮由甲亢引起的腎臟疾病。
甲亢的診斷：依據甲亢高代謝的臨床表現和甲狀腺瀰漫性腫大的典型體徵和實驗室檢查診斷不難。甲亢時血清促甲狀腺激素(TSH)降低，血清總甲狀腺素(TT4)、總三碘甲腺原氨酸(TT3)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游離甲狀腺素(FT4)均可增高者診斷即可成立。甲狀腺刺激抗體(TS-Ab)陽性或TSH受體抗體(TR-Ab)陽性，可進一步證實本病為自身免疫性甲狀腺亢進症(Graves病)。因Graves病是自身免疫性甲狀腺病的一種，所以也可同時出現甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)陽性、甲狀球蛋白抗體(TG-Ab)陽性。少數患者TSH降低，FT4正常，但是血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)增高，可以診斷為T3型甲亢。總甲狀腺素(TT4)和總三碘甲腺原氨酸(TT3)由於受到甲狀腺激素結合球蛋白水平的影響，在診斷甲亢中的意義次於FT4和FT3。131I攝取率：24h攝取率增加，攝取高峰提前。
治療
對甲亢性腎損害的治療應主要針對甲亢進行治療。如有明顯症狀或為高血鈣所致的腎損害，應努力降低血鈣並積極對症治療。甲亢的治療主要目的在於降低血中甲狀腺激素的濃度，重新建立機體正常的
代謝狀態。目前，控制甲亢徵候群基本的方法有：使用抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療；放射性碘(131I)治療和手術治療3種，3種治療方案各有利弊，選擇前必須慎重考慮患者的年齡、性別、病情、合併症等多種因素。
1.抗甲狀腺藥物(ATD)的治療ATD治療目前在國內套用最廣。它的優點在於劑量調整比較方便，價格低廉，治療後持續性甲減的發生率低；缺點是療程較長，停藥後復發率高，有時可產生較嚴重的藥物副反應。
(1)藥物種類：抗甲狀腺藥物主要為硫脲類衍生物；它又分為硫氧嘧啶類和咪唑類兩種，前者有甲硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)；後者有甲巰咪唑即他巴唑和卡比馬唑即甲亢平。目前國內使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑。
(2)適應證：
①青少年及兒童患者。
②輕、中度甲亢。
③妊娠婦女。
④甲狀腺次全切除術後復發，又不適用於放射性131I治療者。
⑤甲亢伴嚴重突眼者，可先用小劑量治療。
⑥做手術前或放射性131I治療前的準備。
⑦因伴嚴重器質性疾病，如嚴重心臟病、出血性疾病，而不能手術者。
(3)劑量與療程：硫脲類治療的總療程至少為2年，大致可分為3個階段。
①初治階段：初治劑量需根據病情而定。對於症狀嚴重或甲狀腺腫大明顯者，劑量應偏大；症狀較輕、TGAb和TMAb的滴度極高、突眼明顯及合併妊娠者，劑量應偏小。一般而言，對不同程度的患者，甲巰咪唑(thiamazole，tapazole，他巴唑)20～60mg/d；丙硫氧嘧啶(PTU)200～600mg/d較為適宜，均分3～4次服用。
初治階段一般為1～3個月，症狀常於2～3周開始緩解，如果服藥3個月症狀仍無改善時，應考慮加大劑量，並檢查有無干擾因素，例如服藥不規則，以及服用碘劑、感染等應激情況。多數患者經3個月治療後，多食、多汗、煩躁等症狀明顯改善，體重漸增，但能否進入減量階段仍需根據具體情況而定。如患者上述症狀明顯改善，甲狀腺開始縮小，頸部及心前區雜音減弱；FT4、TT4及T3均降至臨界範圍；在停用β受體阻滯藥的情況下，靜臥時心率穩定在80次/s左右時，可以考慮逐漸減量維持治療。
②減量階段：符合上述條件進入減量階段後，可將藥物劑量減少1/3，減量後觀察2～4周，若病情穩定則再遞減1/3，並密切觀察。減量不能過急，當症狀出現反跳時應適當回增劑量並穩定2～4周。經1～3個月的減量後，若病情仍保持穩定，便開始進入維持量階段，下列條件可供參考；甲亢的症狀、體徵基本恢復正常，並穩定至少2周；FT4、TT4及T3均在正常範圍；超敏TSH上升至正常範圍；在停用β受體阻滯藥的情況下，日常生活時心率能穩定在85次/s以下。
③維持階段：維持劑量的大小需根據個體情況而定，每個病人均可探索一個適合自己的劑量。患者可按照減量階段的方法遞減用藥劑量，當減至某一劑量不能再減時(否則就出現症狀反跳)，即為該患者的維持劑量。實踐證明，多數患者的維持量為甲巰咪唑(他巴唑)2.5～10mg/d，PTU25～100mg/d。維持階段至少1年。
④停藥：一般用藥2年後才考慮停藥，停藥時須符合下列條件：各種症狀、體徵消失，病情穩定至少達1年；FT4，TT4，T3，超敏TSH等指標皆完全恢復正常至少達1年；至少連續2次TRAb檢測為陰性，2次的間隔期為3～6個月；平時所需的維持劑量甲巰咪唑(他巴唑)＜5mg/d，PTU＜50mg/d。在整個用藥過程中應每隔2～3個月複查甲狀腺激素的水平，除可用於判斷療效，還用於防止硫脲類過量引起的藥物性甲減；若出現甲減應及時減量。經上述系統性治療後，多數患者能康復，但對於伴有各種併發症及病情較重的患者，必須根據具體病情綜合治療，此時醫師的臨床經驗甚為重要。
(4)其他輔助藥物的治療：
①腎上腺素β受體阻滯藥：目前β受體阻滯藥是甲亢治療中套用最廣泛的輔助藥物，它雖然不能縮短甲亢的病程，但卻能有效而迅速地控制高代謝征群，其中普萘洛爾(心得安)最常用。普萘洛爾(心得安)不僅能有效地控制高代謝征群，還能通過抑制5’-單碘脫碘酶來阻止外周血中的T4向T3轉化。用法是20～90mg/d，分2～3次口服，劑量應根據患者的心率來調整。普萘洛爾不僅用於甲亢患者的長期輔助治療，還廣泛用於治療甲亢危象、甲狀腺的術前準備和術中應激等。近來美托洛爾(倍他樂克)也較常用，此藥亦能通過抑制單碘脫碘酶阻止T4向T3轉化。此類藥物對有支氣管哮喘、心臟傳導阻滯、充血性心力衰竭等，以及甲亢妊娠分娩前的患者應慎用。
②甲狀腺素片：關於使用抗甲狀腺藥物(ATD)的同時是否可合用甲狀腺素片，目前爭議較大。反對者認為甲亢患者再服用甲狀腺激素會加重病情；支持者認為經抗甲狀腺藥物(ATD)治療後血中TSH的濃度逐漸回升，而TSH能加重突眼和甲狀腺腫，因此少量服用甲狀腺素片可抑制TSH回升的速度，防止突眼的發生或惡化。另有報導稱，合用甲狀腺素片後甲亢的復發率比單用ATD者低。開始可用左甲狀腺素鈉(L-T4)片25～50μg/d或甲狀腺素片20～40mg/d，以後隨ATD的減量而相應地遞減。雖然對是否合用甲狀腺素片的爭議較大，但遇到下列情況還是應當合併使用：
A.突眼明顯者。
B.甲狀腺明顯腫大者。
C.脛骨前黏液性水腫者。
D.甲亢伴妊娠者。
E.服用ATD劑量較大者甲硫咪唑＞40mg/d或PTU＞4mg/d)。
③地塞米松：此藥能在短期內迅速降低血中甲狀腺激素的濃度，還能顯著抑制外周血中的T4向T3轉化，因此近年來認為是一種重要的輔助性藥物。國內目前套用較少。筆者認為對於病情較重的患者，短期內適當加用地塞米松能迅速改善症狀。用法是2～8mg/d，分次口服，症狀減輕後即減量。
④碳酸鋰(lithiumcarbonate)：此藥原是抗躁狂藥，因能輕度抑制甲狀腺激素的釋放，且有刺激骨髓生成粒細胞的作用，因而被用於甲亢。用量為300～600mg/d，分3～4次給藥。但由於碳酸鋰的療效較弱而副作用較大，近年已很少使用，目前只用於對硫脲類藥物過敏的患者。
⑤碘劑：禁止長期單獨用碘劑或與ATD聯合治療甲亢，因為碘只能暫時性抑制甲狀腺激素的釋放，不能抑制其合成，所以使用碘劑不僅不能長期穩定地控制甲亢，反而會妨礙ATD的療效。目前碘劑僅在下列情況時短期使用：
A.甲狀腺的術前準備：以便減少腺體充血。
B.甲亢危象：在短期內抑制甲狀腺激素的釋放。
C.做放射性131I治療後的輔助治療。
(5)復發：抗甲狀腺藥物最大的缺點是療程結束後甲亢易復發；用藥療程達3年的患者，復發率仍在50%以上，停藥後復發的平均間隔期為1年。據統計療程越長，甲亢的復發率越小，故近年主張療程不宜短於4年。甲亢復發常有誘因，如妊娠、用含碘造影劑或服含碘食物、精神刺激、感染、創傷等，其中以過量服用含碘食物時最常見。
2.放射性131I治療用1131I治療甲亢至今世界上已治療約150萬人，國內也有8萬人左右。由於這種方法簡便、安全、經濟、療效好、復發率低，目前在西方國家已成為治療甲亢的主要方法。但此法屬創傷性治療，效果與手術相似，但易引發甲減，故必須慎重地選擇病例。
3.手術治療甲亢患者的手術治療主要是甲狀腺次全切除術。手術指征為甲狀腺明顯腫大、結節性甲狀腺腫、有惡變可能者、藥物控制不佳，或有毒性反應停藥後又復發者、長期服藥而隨訪有困難者。手術治療後，大多數患者可獲得痊癒，復發率很低。手術後可能並發出血、甲狀腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神經損傷、暫時性低血糖、永久性甲狀旁腺功能減退及甲減，後者在甲狀腺破壞性抗體濃度高者較易發生。
