疾病名稱
核上性麻痹綜合徵
英文名稱
progressive supranuclear palsy
別名
oculocervical dystonia；Steele-Richardson-Olszewski綜合徵；進行性核上性麻痹；斯-里-奧三氏綜合徵；眼頸肌張力障礙
分類
神經內科 > 神經系統變性性疾病
ICD號
G23.1
流行病學
尚未查到核上性麻痹綜合徵較全面的發病率統計學資料。多在45～75（平均50）歲發病，病程6～10年，男性多於女性。
病因
核上性麻痹綜合徵（PSP）病因不明，儘管有極少的家族性線索，但缺乏遺傳學證據。本病在腦幹有類似嗜睡性腦炎樣神經元纖維纏結，有人懷疑與慢病毒感染有關，但目前在中毒、腦炎、種族及地理因素方面均無病因線索。
發病機制
核上性麻痹綜合徵（PSP）時，紋狀體對18F-多巴攝取減少，D2R密度降低。多巴胺（DA）和高香草酸（HVA）含量減少；膽鹼能神經元亦受累，膽鹼乙醯轉移酶活性降低。額葉、紋狀體、丘腦、小腦葡萄糖代謝或葡萄糖利用率及氧代謝明顯降低，以額葉最明顯，少數患者可顯示為瀰漫性糖代謝降低，但以額葉和紋狀體較明顯，與PD時紋狀體代謝正常或增高不同，可能有助於兩者的鑑別。
病理特徵：肉眼可見廣泛腦萎縮，包括蒼白球、黑質等，側腦室及第三腦室擴大。鏡下可見黑質、蒼白球-紋狀體通路、四疊體上丘、導水管周圍白質明顯的病理改變，緻密的NFT呈特徵性分布，神經纖維網絲形成。後者是鑲嵌在神經纖維網上絲狀結構，不依賴NFT單獨出現，提示核上性麻痹綜合徵（PSP）是起源於細胞骨架的瀰漫性疾病。此外，在基底核及腦幹還發現Tau蛋白陽性星形膠質細胞。其他非特異性病理改變包括神經元喪失及膠質細胞增生，大腦及小腦皮質可不受累。
臨床表現
1.核上性麻痹綜合徵患者多在45～75（平均50）歲發病，病程6～10年；起病隱襲，病程緩慢持續進展，男性稍多。常見起始症狀有疲勞、嗜睡、無故跌倒（常為向後跌倒）等，症狀對稱者約81%。運動障礙早期表現步態不穩及平衡障礙，約63%的病例首發症狀為步態不穩，行走呈大步態，雙膝部呈伸直僵硬狀，轉身時雙下肢交叉，易跌倒，由於眼-前庭功能障礙、軀幹強直及少動所致。這種步態與Parkinson綜合徵患者小步態、急促步態及轉身困難不同。
2.眼球運動障礙是核上性麻痹綜合徵特徵性表現，兩眼向上及向下凝視麻痹。一般先從兩眼意志追隨性下視麻痹開始，主訴看不到腳尖步行困難，或看不到桌上食品取食困難，漸損及上視功能成為完全性垂直性注視麻痹，眼球固定於正中位。晚期2/3以上的患者可有雙眼側視麻痹，1/3的患者有核間性眼肌麻痹，部分病人出現兩眼會聚不能，瞳孔縮小，光反射及輻輳反射存在。存在頭眼反射及Bell現象說明為核上性，晚期頭眼反射消失為核性病損。
3.核上性麻痹綜合徵常見構音不清、吞咽困難、咽反射亢進、舌肌僵硬和情緒不穩等假性延髓性麻痹症狀，可引起吸入性肺炎。可出現腱反射亢進、Babinski征等錐體束受損症狀，情感失常，少數患者由於強直、少動及面肌張力高使面部出現皺褶，表現驚訝面容。
4.認知及行為障礙出現較晚，約52%的核上性麻痹綜合徵病人在病程第1年出現，表現認知功能減退、情感活動減少、痴呆及空間定向記憶測試（spatial orientationmemory test）較差等，約8%的患者以此為首發症狀。可出現言語含糊、發音困難、語速變慢或加快、重複言語或模仿言語及共濟失調性言語等，額葉症狀表現言語流利性及形象思維能力減退、言語模仿或複述困難，性格改變等。
併發症
核上性麻痹綜合徵常見的併發症有：假性延髓性麻痹症狀引起吸入性肺炎，認知功能減退，情感活動減少，感染，跌傷等。
實驗室檢查
腦脊液檢查可發現約1/3的患者CSF蛋白含量增高。
輔助檢查
1.約1/2的核上性麻痹綜合徵患者腦電圖出現非特異性瀰漫性異常。
2.頭顱CT檢查可見大腦萎縮，MRI檢查可顯示中腦萎縮，伴第三腦室後部擴大，顳葉前部萎縮；T2WI上部分患者可顯示殼核低信號。
診斷
核上性麻痹綜合徵診斷較困難，臨床診斷主要依靠臨床表現。中老年患者隱匿起病，臨床上出現智慧型障礙、核上性凝視麻痹，伴步態不穩、強直、易跌倒、少動需考慮PSP可能性。
1996年美國國立神經系統疾病與腦卒中研究所（NINDS）與核上性麻痹綜合徵學會（SPSP）聯合推薦核上性麻痹綜合徵（PSP）診斷標準，分成可疑的PSP、擬診的PSP及確診的PSP三個等級。NINDS-SPSP的診斷標準中排除條件非常重要，可提高特異性。
可疑PSP
（1）必備條件
①40歲以後發病，病程逐漸進展；
②垂直性向上或向下核上性凝視麻痹或明顯的姿勢不穩伴反覆跌倒；
③無法用排除條件中所列疾病解釋上述臨床表現。
（2）輔助條件
①對稱性運動不能或強直，近端重於遠端；
②頸部體位異常，尤其是頸後仰；
③PDS對左旋多巴反應欠佳或無反應；
④早期出現吞咽困難和構音障礙；
⑤早期出現認知障礙如淡漠、抽象思維能力減弱、言語不流暢、套用或模仿行為、額葉釋放症狀，並至少有兩個上述症狀。
（3）排除條件
①近期有腦炎病史，或有異己肢體綜合徵、皮質感覺缺損、局限性額葉或顳葉萎縮；
②與多巴胺能藥物無關的幻覺和妄想、AD型皮質性痴呆；
③早期出現明顯小腦功能障礙或無法解釋的自主神經功能障礙；
④嚴重不對稱性PDS如動作遲緩；
⑤腦部結構損害（如基底核或腦幹梗死、腦葉萎縮）的神經放射學依據；
⑥必要時可用聚合酶鏈反應（PCR）排除Whipple病。
擬診PSP
（1）必備條件
①40歲以後發病；
②病程逐漸進展；
③垂直性向上或向下核上性凝視麻痹，病程第1年出現明顯的姿勢不穩伴反覆跌倒；
④無法用排除條件中所列疾病解釋上述臨床表現。
（2）輔助條件和排除條件
與疑診PSP的診斷標準相同。
確診PSP
必須組織病理學檢查證實。
鑑別診斷
臨床上，核上性麻痹綜合徵（PSP）應注意與PD、腦炎後或動脈硬化性假性帕金森綜合徵、皮質基底神經節變性（CBGD）、多系統萎縮（MSA）、瀰漫性Lewy小體病（DLBD）、Creutzfeldt-Jacob病（CJD）等鑑別。
治療
核上性麻痹綜合徵無特效治療方法。複方多巴、DR激動藥、金剛烷胺對核上性麻痹綜合徵（PSP）早期的肌強直、動作徐緩、步態障礙有一定改善作用（對眼球運動障礙毫無作用），但療效短暫。其他藥物如培高利特、麥角乙胺等的療效與上述藥物相似。複方多巴宜從小劑量開始，逐漸增量，左旋多巴最大劑量可達800mg/d。金剛烷胺的推薦劑量為100mg/次，2次/d，口服。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、美西麥角（美舍吉特）及賽庚啶等對核上性麻痹綜合徵（PSP）的運動和吞咽功能有輕度改善作用，對提高患者生命質量有一定作用。局部注射肉毒毒素可改善眼瞼痙攣及其他局灶性肌張力障礙，但對頸過伸無效。尚應採取一定措施以防止患者跌倒；早期有吞咽困難者，應予柔軟或糊狀飲食，晚期患者則應留置鼻胃管以防吸入性肺炎。
預後
核上性麻痹綜合徵存活期1～20年，平均約5.6年。早期出現跌倒、尿失禁、肌張力障礙者存活期短，以震顫為主要表現者存活期長。發病年齡、性別、早期出現痴呆、垂直性核上性凝視麻痹或軀幹強直不影響預後。
最常見的死亡原因是肺炎，其次是心血管疾病如肺動脈栓塞、心肌梗死、充血性心力衰竭及腎臟感染。
預防
尚無較好的預防核上性麻痹綜合徵發病的措施。應採取一定措施以防止患者跌倒；早期有吞咽困難者，應予柔軟或糊狀飲食，晚期患者則應留置鼻胃管以防吸入性肺炎。
相關藥品
多巴胺、葡萄糖、氧、左旋多巴、金剛烷胺、培高利特、氟西汀、美西麥角、賽庚啶
相關檢查
5-羥色胺
