摘 要
目的 探討並觀察首要症狀為動眼神經麻痹的糖尿病患者的臨床特點。方法 回顧性分析40 例糖尿病引起的動眼神經麻痹病人的臨床表現、治療以及預後。結果 糖尿病患者動眼神經麻痹臨床表現主要為上眼瞼下垂、復視、眼球運動受限，但是眼痛伴有同側額部疼痛的臨床表現也不少見，少數病人有瞳孔受累。結果 經營養神經、改善循環等治療後，病人在兩到三個月內治癒。隨訪跟蹤觀察半年至兩年。結論 糖尿病作為後天性動眼神經麻痹常見誘因，診斷正確及時，治療效果通常較為滿意。
臨床醫學名稱
動眼神經麻痹；糖尿病；臨床研究
治療方法
隨著人民生活水平的不斷改善，飲食習慣也在不停的改變，導致糖尿病患者逐年增加，而糖尿病引起的併發症嚴重程度也不一，成為威脅人們健康的又一大疾病。而糖尿病引起後天性動眼神經麻痹也呈增長的趨勢。糖尿病是由胰島素分泌或作用缺陷引起的一種慢性血糖水平持續增高為特徵的代謝疾病。約有四分之三的糖尿病患者會有眼部疾病併發症，通常多見視網膜病變和白內障，動眼神經麻痹臨床發病少於以上兩種疾病但是也是多見併發症。本文就糖尿病病人伴有動眼神經麻痹的臨床特徵、治療以及預後進行分析。
資料和方法
1.1 一般資料
本院自2006～2010 年共收治以動眼神經麻痹為首發症狀的糖尿病病人40 例，男性24 例，女性16 例；年齡50 至70 歲，平均年齡60.3 歲；中位年齡為62 歲。40 例患者均是單眼受累，既往無其他糖尿病症狀。經眼科檢查眼瞼基本正常，無屈光或不正，眼底檢查，晶狀體正常無糖尿病病變，眼球運動正常。復視像定性檢查：19 例為內直肌麻痹，15 例為下肢肌麻痹，6 例瞳孔直接間接對光反射正常為複合神經麻痹，全部為單眼受累右眼22 例，左眼18 例。40 例患者均經神經內科診斷排除其他神經方面病因。11 例65 歲以上患者經經顱都卜勒超聲檢查、腦血管造影排除腦血管硬化及其他顱內疾病。7 例空腹血糖檢查FPG在7.7 mmol/L以下，糖化血紅蛋白測定在7.0%，口服葡萄糖耐量試驗結果異常，其餘患者空腹血糖在7.8到12 mmol/L，空腹尿糖為一個或兩個加號，全部符合世界衛生組織1999 年制定的糖尿病診斷標準。
1.2 治療方法
40 例患者採用口服降糖降脂類藥治療，對血糖控制不理想者以及持續不達標患者，合併胰島素類藥物治療，對於眼部動眼神經麻痹給予維生素B12針劑肌肉注射，並輔以肌苷片、維生素E、複方丹參片、複方血栓通以及維生素B族口服藥。並對飲食嚴格加以控，進行正確的心理疏導，叮囑患者適當運動。
結果
經上述方案治療3 周至三個月後9 例好轉，患眼側前額部或者眼眶疼痛消失，復視明顯好轉，占22.5%；痊癒31 例，患眼側疼痛以及復視全部消失，雙側瞳孔等大，對光發射均恢復正常，眼瞼肌肉活動和眼球各項運動也趨於正常，占77.5%隨訪半年至兩年除一例丟失隨訪外其餘患者均未發現後遺症。
討論
3.1 發病機理
糖尿病所導致的動眼神經麻痹，其真正的發病機理尚未完全研究清楚，認可度最高的解釋有兩種，一種解釋為高血糖和多種因素引起的多發性神經炎，另一種解釋為出血或血栓的影響，主要因素有高血糖引起微血管病變，神經內膜血管不暢，引起缺血、缺氧和神經傳遞能量代謝異常，周圍神經發生缺血性傳導阻滯，神經傳導速度減緩，這是糖尿病神經部位病變的特徵性生理異常；此種異常會使神經血管的管壁增厚、血管變得狹窄、官腔堵塞、形成血栓，這也是糖尿病性神經部位病變的血管病理特徵。其他糖尿病性動眼神經麻痹病因：①大腦後動脈、硬腦膜下垂體動脈和眼動脈分支血液會在動眼神經在行走過程中供血，其側支循環並不豐富，當出現病變引起缺血缺氧時，容易導致動眼神經受損；②糖尿病患者體內蛋白糖基化反應終產物沉積於神經組織，造成髓鞘和軸索微血管損傷，引發神經損害。本組40 例患者可能為炎症或者神經營養血管缺血，病變部位發生在Ⅲ對腦神經，以視物時出現重影以及眼性眩暈為主的症狀，且單側發生。
瞳孔直接或間接對光反射正常，這是因為動眼神經的中央部位的供血是來自動眼神經中央血管，而外周的供血主要依靠軟腦膜的豐富吻合支，因此糖尿病所致的微血管循環障礙以及血管壁基層膜增厚，亦會對神經乾的中央部造成影響，而外周並未受累，故引起的動眼神經麻痹常常不會累及瞳孔，治療時應以控制糖尿病為主，輔以神經營養治療外加活血化瘀及微循環改善治療，使血糖控制在正常水平上，眼肌功能逐步恢復平衡。
3.2 診斷
目前診斷動眼神經麻痹並不是十分困難，如遇眼肌麻痹時，不能只考慮顱內病變的原因，同時還要考慮到糖尿病引起的眼肌麻痹的可能。對於動眼神經麻痹的鑑別診斷，首先應考慮顱內動脈瘤等疾病壓迫動眼神經所引起的動眼神經麻痹；其次是考慮痛性眼肌麻痹；在此應同海綿竇綜合徵區別，海綿竇綜合徵常因外傷、腫瘤、炎症等所導致。此外還應與眼肌性重症肌無力、甲亢、核間性眼肌麻痹等病症相鑑別。
3.3 臨床特點
①突發復視現象，發病時患者常常因明顯的視物重影而產生眼性眩暈等不適症狀，此時多數患者都會及時就診；②糖尿病性動眼神經麻痹發病年齡普遍較大，有數月或者數年對病症未引起重視，如不典型的口渴、多飲、多食多尿，體重下降等症狀；③復視的產生排除炎症、外傷、感染、中毒、顱內疾病、眼眶和副鼻竇疾病、重症肌無力等原因；④瞳孔的間接或直接對光反射正常；⑤眼球運動未發生明顯異常，復視像定性檢查卻出現異常，通過內科治療恢復良好；⑥糖尿病並發動眼神經麻痹與糖尿病病程長短以及血糖水平無明顯聯繫，在早期糖尿病患者既有出現此病症的可能。
3.4 臨床體會
本文所觀察患者均為典型。糖尿病所致動眼神經麻痹對其診斷的關鍵是把握以下鑑別注意點。動眼神經麻痹可發生在糖尿病前或與糖尿病一同發生；即使在糖尿病糖尿病病情控制良好的情況下也可發生；因此此病可以作為糖尿病首發症狀。本病可交替反覆發生，亦可雙眼同時發病，且多為不完全性，本病易治癒，復發率低，多在三個月到六個月內自行緩解。雙側受累少見，多見單側受累。眼內外肌多為同時受累，主要表現為復視即視物重影、單側眼外肌麻痹，有時伴有同側額部疼痛。有些為眼內外肌麻痹分離，研究人員認為這可能因為支配瞳孔括約肌的副交感纖維在神經的周邊，極易受到壓迫而病變，不易受缺血影響，而支配眼外肌的動眼、外展神經纖維是在中心部，則易受到缺血、缺氧影響而病變，主要表現為眼球外斜、眼瞼下垂、瞳孔直接或間接對光反應正常，據此臨床上可與腦瘤、動脈瘤壓迫所致動眼神經麻痹鑑別。動眼神經麻痹的患者可有與復視同時或先後發生的眶部或額部疼痛，可能是神經損傷累及三叉神經所致。糖尿病性眼肌麻痹需與痛性眼肌麻痹、重症肌無力、後交通動脈瘤相區別。其中痛性眼肌麻痹多為頸內動脈顱內段非特異性炎症所致，疼痛較為明顯，且多為完全性動眼神經麻痹，部分患者CT檢查有海綿竇擴大、密度增高、眶尖高密度影像等，常伴血沉、c-反應蛋白或類風濕因子的異常，激素治療有效。眼肌型重症肌無力一般經新斯的明試驗即可確診。動脈瘤需做血管造影以明確診斷。
結語
臨床上出現動眼神經麻痹時大部分患者首次就診於眼科，特別是高齡病人，當病因診斷不明時，局限於眼科治療，通常無法取得有效的治療效果，對已確診為糖尿病的患者，發生動眼神經麻痹時診斷較為輕鬆，對尚未確診為糖尿病卻發生動眼神經麻痹的患者，必須要進行血糖、尿糖、糖化血紅蛋白及血脂檢查，發現血糖、血脂異常，立即到內分泌科會診，除此之外還要進行顱內疾病、外傷、腫瘤、血栓等方面的檢查，從而及時的做出診斷，選擇正確的治療方法，來減少其他糖尿病併發症的發生。以此鑑別，防止漏診和誤診。
