疾病名稱
新型隱型球腦膜炎
疾病分類
神經內科
疾病概述
新型隱型球腦膜炎是中樞神經系統最常見的真菌感染，臨床表現與結核性腦膜炎頗相似，病情較重，常易誤診，病死率高。新型隱型球菌廣泛分布於自然界，如水果、奶類和土壤等，為條件致病菌，當宿主免疫力低下時致病。
大體可見腦膜廣泛增厚和血管充血，腦組織水種，腦回變平，腦溝和腦池小肉芽腫、結節和膿腫，蛛網膜下腔內膠樣滲出物，腦室擴大等。
本病起病隱襲，進展緩慢，早期常有不規則低熱或間歇性頭痛，後變為持續性並進行性加重；免疫功能低下病人可急性發病，發熱、頭痛、嘔吐常為首發症狀，也可無發熱。
1、抗真菌治療：（1）兩性黴素B：（2）氟康唑：（3）5－氟胞嘧啶：
2、對症及全身支持治療：顱內壓增高患者可用脫水劑，防治腦疝形成。腦積水可行側腦室分流減壓術，並注意水電解質平衡。本病病程較長、病情重、機體慢性消耗大，應注意患者全身營養、全面護理和防治肺感染、泌尿系感染等。
疾病描述
新型隱型球腦膜炎是中樞神經系統最常見的真菌感染，臨床表現與結核性腦膜炎頗相似，病情較重，常易誤診，病死率高。
症狀體徵
1、本病起病隱襲，進展緩慢，早期常有不規則低熱或間歇性頭痛，後變為持續性並進行性加重；免疫功能低下病人可急性發病，發熱、頭痛、嘔吐常為首發症狀，也可無發熱。仔細檢查皮膚、眼眶、鼻竇及胸部可發現全身性真菌感染證據，糖尿病酸中毒患者出現面部或眼部疼痛、眼球突出、視力喪失時常提示真菌感染可能性。
2、神經系統檢查多數患者可見明顯的頸強和Kernig征，少數出現精神症狀如煩躁不安、人格改變、記憶衰退、昏睡或意識模糊、癲癇發作等，大腦、小腦或腦幹較大的肉芽腫可引起輕偏癱、共濟失調等局灶性體徵。大多數病人出現顱內壓增高體徵，如視乳頭稅種及後期視神經萎縮，腦室系統梗阻出現腦積水。腦底部蛛網膜下腔滲出常導致蛛網膜粘連，引起多數腦神經受損，如視力喪失、瞼下垂、眼球突出、動眼神經麻痹、面癱和聽力下降等；如脊髓受壓可出現脊觸痛、輕癱瘓及錐體束征、雙下肢和軀幹感覺缺失等。
疾病病因
新型隱型球菌廣泛分布於自然界，如水果、奶類和土壤等，為條件致病菌，當宿主免疫力低下時致病。新型隱球菌CNS感染可單獨發生，更常見於全身性免疫缺陷疾病、慢性衰竭性疾病，如獲得性免疫缺陷綜合徵、淋巴肉瘤等。最初常感染皮膚和黏膜，經上呼吸道侵入體內。
病理生理
大體可見腦膜廣泛增厚和血管充血，腦組織水種，腦回變平，腦溝和腦池小肉芽腫、結節和膿腫，蛛網膜下腔內膠樣滲出物，腦室擴大等。病變早期鏡下可見腦膜淋巴細胞侵潤，腦膜、腦池、腦室和腦實質有大量隱球菌，但腦實質很少炎症反應。
診斷檢查
（一）輔助檢查
1、腦脊液檢查
腦脊液常澄清，有大量隱球菌時粘稠，壓力正常或增高。淋巴細胞增高至10－500×106/L，常達1000×106/L，早期細胞數可正常或大多形核細胞增多，免疫抑制患者細胞數也可正常。蛋白含量增高通常不超過2g/L，含量更高提示蛛網膜下腔梗阻。糖降低（15－35mg/d）。CSF離心沉澱後塗片墨汁染色檢出隱球菌可確診。CSF無隱球菌抗原檢查較墨汁染色敏感，懷疑隱球菌感染如愛滋病患者應同時檢查CSF和血清。腦脊液、尿液、血、糞便和唾液等隱球菌培養常為陰性，通常需2－4天，最遲10天才出現隱球菌菌落。
2、CT和MRI可證實與隱球菌可能有關的顱內占位性病變、臨近眶周或副鼻竇的感染源和腦積水等。肺部X線檢查多數患者可見肺悶淋巴結病、斑片樣或粟粒樣侵潤、空洞或胸膜滲出等，類似結核病灶、肺炎樣改變或肺占位病變。
（二）診斷及鑑別診斷
1、診斷
根據慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性病史（如癌症、愛滋病、套用皮質類固醇治療），慢性隱襲病程，臨床表現腦膜炎症狀體徵等，CSF墨汁染色檢出隱球菌可確診。
2、鑑別診斷
由於本病臨床表現、CSF常規檢查頗似其他亞急性或慢性腦膜炎，如結核性腦膜炎或梅毒腦膜炎，臨床常易誤診，CSF病原體檢查可鑑別；也要注意與腦膿腫及部分治療的化膿性腦膜炎鑑別，CSF檢查和CT增強掃描有助於鑑別。
本病常進行性加重，預後部分不良，死亡率較高。未治療者常數月內死亡，平行病程6個月，治療者也常見併發症和神經系統後遺症，可在數年內病情反覆緩釋和加重。
治療方案
1、抗真菌治療：
（1）兩性黴素B：是目前藥效最強的抗真菌藥物，先用試驗劑量1mg加入5％葡萄糖液250ml靜脈滴注，2小時滴完；翌日用0.3mg/kg加入5％葡萄糖500ml靜脈滴注，6小時滴入，之後每日增加2－5mg，直至1mg/（kg.d），通常維持12周。也可經椎管、小腦延髓池和側腦室給藥，增加腦局部或腦脊液藥物濃度。因常見腎臟毒性，可能迫使中斷治療2－5天，或與氟康唑或5－氟胞嘧啶合用減少用量，或改用腎毒性較小的脂－基劑型（如兩性黴素B脂質複合物、良性黴素B硫酸膽固醇）；該藥副作用還包括高熱、寒戰、血栓性靜脈炎、頭痛、血壓降低、低鉀血症和氮質血症，偶可出現心律失常、癲癇發作、白細胞或血小板減少等。
（2）氟康唑：對隱球菌腦膜炎有特效，口服吸收良好，腦脊液及血藥濃度高，200－400mg/d為，每日1次口服，5－10日達穩態血濃度，療程6－12個月。副作用包括噁心、腹痛、腹瀉、胃腸脹氣和皮疹等；和用伊曲康唑200mg，2次/日，餐時口服
（3）5－氟胞嘧啶：與兩性黴素B合用可增強療效，單用療效差，初始劑量400mg/d，之後200mg/d口服或靜脈給藥，再用100－200mg/d口服，維持數周至數月，可減少愛滋病患者隱球菌腦膜炎治癒後復發可能性。主要副作用是骨髓抑制引起白細胞、血小板減少，常為可逆性，以及噁心、厭食、皮疹和肝腎功能損害等。
2、對症及全身支持治療
顱內壓增高患者可用脫水劑，防治腦疝形成。腦積水可行側腦室分流減壓術，並注意水電解質平衡。本病病程較長、病情重、機體慢性消耗大，應注意患者全身營養、全面護理和防治肺感染、泌尿系感染等。
