簡介
拔牙齒對心血管病、血液病患者尤應注意,否則會帶來嚴重後果。牙齒缺失可引起牙槽骨萎縮,鄰牙和對頜牙移位或伸長,造成咀嚼障礙。前牙缺失直接影響發音和外觀。兒童乳牙過早缺失,可造成牙頜發育畸形。因此,必須嚴格掌握拔牙齒的適應症,只有當牙齒對健康有不良影響,而又不能用有效方法治療保存時,才考慮拔除。20世紀50年代,拔牙齒原因最多的是齲齒、牙周炎,隨著牙體、牙髓治療技術的發展,現在因齲齒拔牙齒者減少,牙周炎仍是拔牙齒的常見原因。下頜最後一個磨牙阻生,常有牙齦蓋覆,在牙齦與牙冠面之間形成一個深袋,易儲存細菌與食物,引起冠周炎,並反覆發作,為根除其痛苦,常需於炎症消退後拔牙齒。隨著生活水平的提高,人們要求牙齒整齊、美觀,為使前牙排齊而拔除一、二個前磨牙叫做減數拔牙齒,是矯正上前牙列不齊的常用方法之一。
適應證
(1)牙體病損:牙體缺損嚴重,用現有修復手段無法恢復和利用。(2)根尖病:不能用根管治療、根尖切除等方法治癒。
(3)牙周病:晚期,無法取得牙的穩固和固位。
(4)牙外傷:根中1/3折斷一般為拔牙適應症。
(5)錯位牙。
(6)額外牙。
(7)埋伏牙、阻生牙。
(8)滯留乳牙影響恆牙萌出者。
(9)治療需要:因正畸、修復、腫瘤累及而需要拔除的牙。
(10)病灶牙:引起頜骨骨髓炎、牙源性上頜竇炎等局部病變的。
(11)骨折累及的牙:視具體情況應儘量保留。
手術步驟
消毒、麻醉、分離牙齦、挺松、拔除、紗卷壓迫止血。
主要拔牙齒器械為骨膜分離器(為分離骨膜或牙齦之用)、牙挺和牙鉗。
拔牙齒時,一般採用普魯卡因、利多卡因等作傳導或浸潤麻醉。近來多用改進後的高速渦輪手機拔除阻生牙,它不僅切割速度快,易於將根冠橫斷,分別取出,而且具有耐腐蝕、耐高溫的特點,能用高壓蒸氣、乾熱、煮沸等方法消毒,以避免造成交叉感染,特別是避免對B型肝炎的傳播。拔牙齒後不應立即漱口,不要以舌舐吮創口,禁用手指觸摸。2小時後,血塊凝結較好時,才可進食,一般以半流質飲食及軟食為宜,且勿用拔牙齒側咀嚼,進食後輕漱口,防止創口感染。
術後抗菌
拔牙齒後1~2天,創口有輕痛屬正常現象,若疼痛加劇,則可能有感染。常見的併發症多為急性蜂窩組織炎、頜骨骨髓炎等。主要是金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌引起,其次為肺炎鏈球菌、大腸桿菌、梭形桿菌等的混合感染。腐敗壞死性蜂窩組織炎主要是厭氧菌引起的混合性感染,比較少見。應針對病原菌使用抗菌藥,臨床常用的藥物有磺胺藥、青黴素、卡那黴素及慶大黴素等。卡那黴素用於治療耐青黴素的金黃色葡萄球菌、大腸桿菌或變形桿菌感染,但有可能引起聽神經和腎臟損害,故療程不宜過長(一般7~10天)。慶大黴素作用近似卡那黴素,毒性較小。
創傷癒合
拔牙齒創內充滿血液,約15分鐘即可開始形成血凝塊,數小時後牙齦組織收縮,使拔牙齒創口變小,24小時後血凝塊逐漸有結締組織長入,3~4天后牙齦上皮由周圍向血凝塊表面生長並完全覆蓋,2周后逐漸有骨組織生長。 併發症及其防治 常見的併發症有兩種: 拔牙齒後出血 牙拔除後半小時吐出紗布卷,一般即不再出血。拔牙齒後1~2日內唾液中帶少量血絲是正常現象。若仍有明顯出血,即稱為拔牙齒後出血,絕大多數為局部原因引起,如牙齦撕裂、殘存碎骨片等,清除縫合後,再用紗卷壓迫止血;若為全身原因引起,應在局部處理同時,根據病因進行治療。
乾槽症
拔牙齒後數日內創部空虛無凝血塊,而為一層具有特殊惡臭的腐敗物所覆蓋。局部有明顯疼痛,向耳顳或下前方擴散,輕探或以冷水刺激可引起劇痛,是拔牙齒的重要併發症,尤其是下頜阻生第三磨牙拔除後,乾槽症的發生率在10~30%之間。其病因雖經大量研究,認識仍未統一。20世紀60年代認為創傷及感染為主要病因;70年代,中國學者認為除創傷因素外,解剖因素為下頜阻生第三磨牙乾槽症的另一重要病因。下頜阻生第三磨牙拔除後,牙槽窩大,因為拔牙齒窩需要容納部分牙冠,且常缺少兩牙根之間的骨間隔,早期血塊向周圍牙槽壁收縮時,中心部分容易空虛,使血塊感染脫落或脫落感染而發生乾槽症。北歐學者認為,纖維蛋白溶解系統活動的增加使血塊分解,是乾槽症發病原因。由於創傷並發牙槽炎症,牙槽釋放活化因素,使血塊的纖維蛋白溶解酶原轉變為纖維蛋白溶解酶,使血塊溶解,從而細菌侵入發展成乾槽症。因其病理機制是纖維蛋白溶解,故稱為纖維蛋白溶解性牙槽炎。用碘仿海綿置入拔牙齒創內可以縮小拔牙齒創,保持血塊的存在及防止感染。也有人提出用抗血纖溶芳酸預防乾槽症。治療乾槽症時,在局部麻醉下徹底清創,即以鑷子夾取小棉球蘸3%過氧化氫溶液,反覆擦拭牙槽骨壁,將粘著的腐敗壞死物徹底清除。然後緊密填塞碘仿紗條。這樣可以促進乾槽的早期炎症消退和肉芽生長,徹底隔離外界刺激。絕大多數患者治療一次後,疼痛基本消失,不需換藥,10日後即可取出紗條。
禁忌症
(1)有嚴重的心血管疾病和高血壓在180/100毫米汞柱以上的。一般的心臟病患者,只要沒有心功能不全的表現(如輕微活動或平臥時心慌氣短),都可以拔牙。但拔牙時應做到:麻醉劑中不要加腎上腺素,以免出現心動過速,誘發心衰;麻醉完全、動作輕巧,儘量減少不良刺激,出血或損傷;拔牙前後應給予抗感染預防處理,因為心臟病患者的抵抗力降低,較正常人容易合併感染。(2)出血性疾病:如血友病、原發性血小板減少性紫癜的患者,體內凝血過程有障礙,故有出血傾向。拔牙後出血難止,會引起大出血而發生生命危險。而白血病患者,由於極易發生感染,拔牙後的創口也可成為一個感染灶,從而導致嚴重的全身性感染,且難以控制。因此,這些病員患牙病時,應作保守治療,禁忌拔牙。
(3)月經、妊娠、哺乳期:婦女在月經期原則上應當避免拔牙,因為月經期間牙槽可能發生代償性出血。但在月經期拔掉已經鬆動的牙,對病人沒有多大影響。一些“根深蒂固”的牙齒,如阻生牙或埋伏牙,則應等月經過後拔除。有資料顯示,女性在月經周期的第10天左右拔牙最為適宜,此時傷口癒合比較快,不易發生細菌感染。有人認為妊娠期間一律不可拔牙,因為可能導致流產。但大量臨床實踐表明,在妊娠3~7個月拔牙比較安全,對妊娠沒有什麼不良影響。在這個期間拔牙,還應注意以下幾點:①在拔牙前一天和拔牙當天,肌內注射黃體酮10毫克。②拔牙麻醉劑中不可加腎上腺素。③麻醉必須完全,止痛效果要好。對有習慣性流產或習慣性早產史的病人,在妊娠期間禁止拔牙。哺乳期完全可以拔牙,有人說這個時期拔牙,會使乳汁分泌中斷或減少。這種說法是不科學的。臨床實踐表明,對乳汁分泌沒有影響。但不要服用抗菌藥,藥物及其代謝產物可以通過乳汁可能對嬰兒產生影響。服避孕藥期間,避孕藥可使體內的纖維蛋白分解增加,使傷口不能形成良好的血凝塊,病菌容易乘虛而入造成感染,影響傷口癒合。
(4)嚴重的肝、腎功能損害極其肝病活動期。如慢性肝炎、肝硬化,由於肝功能不好,使參與凝血過程的凝血酶原和纖維蛋白原的含量減少,有出血傾向,拔牙後的創口會出血不止。因此,給這類病人拔牙前應補充適量的維生素K,促進凝血酶原合成,以補充纖維蛋白原的不足,才能避免發生意外。
(5)惡性腫瘤以及精神病的發作期應避免拔牙。
(6)糖尿病症狀未被控制以前。
(7)劇烈的運動、勞動後,飲酒之後不宜拔牙。
(8)有普魯卡因麻醉藥過敏史者(有的可改為指壓、針麻)。
(9)感冒炎症期的患者拔牙也需謹慎。