膝關節自發性骨壞死概述
英文名：adultosteonecrosis別名：無菌性骨壞死；asepticosteonecrosis；asepticbonenecrosis非感染性骨壞死又稱為無菌性骨壞死，骨壞死不是一種單獨的疾病，而是由多種因素導致的一種共同徵象。
從總體上看骨壞死(osteonecrosis)可分為感染性或非感染性兩大類前者屬於炎性病變的結果與表現，歸專節內容鵻，本節不闡述而非感染性骨壞死又稱為無菌性骨壞死，這一名詞為大家所公認。
病因
成人骨壞死骨壞死不是鵻一種單獨健康搜尋的疾病而是由多種因素導致的一種共同徵象現將其原因分述如下。
1.創傷性因素 創傷性骨壞死鵻是由於創傷使骨的某部分的主要血液供應遭受破壞而發生的缺血性壞死典型病例是股骨頸的頭下骨折或髖關節脫位後由於供給股骨頭血液健康搜尋的關節支持帶動脈被損傷導致產生股骨頭缺血性壞死。此外距骨和月骨的骨折脫位及腕舟骨腰部骨折等也可因其血液供應被損害而發生缺血性壞死這類骨壞死的原因比較明確，屬大血管系統供血障礙所致，統稱為創傷性缺血性骨壞死。
2.特發性骨壞死 特發性骨壞死又稱為原發性骨壞死健康搜尋，其明確原因仍處於探索階段但目前已知的以下兩種因素與其關係十分密切：
(1)減壓性因素：眾所周知健康搜尋，周圍環境中的氣壓變化可危及人類健康，例如從事水下作業的潛水員，以及其他高壓環境中的操作人員和高空飛行等專業的從業人員均可在快速減壓過程中因發生血管供血障礙而出現骨壞死，此種情況稱為減壓性骨壞死(decompression osteonecrosis)。
(2)激素性因素：大量臨床病例表明長期服用超過生理需要量的腎上腺皮質類固醇健康搜尋易引起股骨頭壞死。此外，放射線照射、酒精中毒、胰腺炎、鐮狀細胞貧血Gaucher病、肝臟病紅細胞增多症糖尿病肥胖病、高尿酸血症等亦可誘發本病。所有這些因素如何引起或誘發骨壞死尚不清楚但推測大多與激素有關。
疾病研究所此兩種因素何以會引起骨壞死呢?可能與軟骨下骨的微血管解剖學有關。因為，關節軟骨下骨內的血管均屬終末血管，在接近軟骨下骨時，與軟骨面呈垂直方向並在此處擴大成血管竇，再折轉180°回流入其下方骨內的靜脈這些血管外方被堅硬的骨殼包圍使之不易產生側支循環，尤其是在成年人；但此處卻可使循環於血管內鵻的外來顆粒如脂肪滴、氣體等停留下來以致阻塞血管而引起骨質和骨髓的壞死健康搜尋。依據此種解剖特點，可以考慮：減壓性骨壞死是由於減壓時氮氣泡聚集於骨髓或血管內所致；Gaucher病的異常糖脂可聚集於血管內引起血管梗阻；鐮狀細胞貧血的異常紅細胞聚集於血管內，引起局部血栓形成。有相當一部分特發性骨壞死的患者有高尿酸血症，可能是因尿酸鹽結晶而產生血管梗阻。長期服用超過生理需要量的腎上腺皮質類固醇和酒精中毒的患者健康搜尋可產生脂肪肝和高脂血症健康搜尋。此外，動物實驗時亦證明這一情況下可以產生局限於軟骨下骨的脂肪栓塞原發性或特發性骨壞死健康搜尋的有關因素儘管各不相同但其X線表現和病理變化卻極為相似，因此我們可以認為它們的共同致病基礎決定於局部微血管的解剖結構。
(3)不明因素：臨床上有許多病例至今仍無明顯的誘因可以確定，既無豪飲史，亦無明確的外傷史和長期服用激素類藥物的病史。當然記憶不清健康搜尋的各種因素包括兒童時代的外傷超限負荷等亦難以明確此類病例在臨床上所占的比例不低於15%。
總之近年來不斷有臨床研究表明健康搜尋：在此類患者常有多種因素存在，因此其發病原因可能是多因素複合作用的結果。
發病機制
在正常情況下骨組織的代謝過程十分活躍健康搜尋不斷有新骨形成和骨吸收，並加以塑造以求適應力學上改變的需要或內部生物化學的變化。活骨組織對機械和化學刺激的反應健康搜尋是通過改變骨形成或骨吸收的速度，使骨的形態、體積和結構分布發生相應的變化健康搜尋。
骨的修復過程屬於另一種複雜的變化過程，無論骨的致死原因如何，其修復反應基本上是健康搜尋一致的死骨健康搜尋的修復與活骨反應的惟一健康搜尋不同點是當死骨進行修復時，其修復材料不是來自死骨本身而是來自鄰近的活骨、結締組織和血液攜帶的成骨細胞等。
臨床觀察及動物實驗研究表明當骨組織壞死後，其病理變化可分為以下兩個階段
1.清除階段 即第一階段表現為局部壞死的骨組織和骨髓內細胞、毛細血管和骨髓基質逐漸被溶解轉移和吸收最後使死骨消失但這健康搜尋在大塊死骨並不容易完成健康搜尋。
2.修復階段 即第二階段開始時，死骨鄰近尚未分化的間質細胞和毛細血管內皮細胞出現增生。隨後這些增生健康搜尋的毛細血管和未分化的間質細胞向壞死骨小梁間空隙浸潤逐漸取代壞死骨髓健康搜尋而後間質細胞在壞死小梁的表面分化為成骨細胞，在死骨小樑上形成新生網狀原始骨健康搜尋，以後再形成板層骨，將死骨小梁包裹，導致局部單位體積的骨質增多，此時健康搜尋在X線平片上表現為局部骨密度增高之後健康搜尋被新生骨包裹的壞死骨小梁逐漸被吸收健康搜尋，並由新生的活骨取代。此種新生骨多為板層骨，最後是已被修復的骨小梁被更進一步地塑造鵻，並以板層骨取代新生的網狀原始骨。這種過程並非平衡進展壞死骨的部位健康搜尋不同健康搜尋，其修復過程亦不相同鵻，在邊緣處已進入修復骨小梁塑型期時健康搜尋，其中心部可能仍處在初期，即未分化間質細胞和毛細血管內皮細胞增生期。
此種增生與吸收的過程是後者大於前者因此最後形成軟骨被吸收的關節退行性變。
術中見骨壞死 由於骨壞死的原因不同，這些反應性變化的速度、範圍大小和程度可有很大差別。例如，腎移植後健康搜尋由於大量使用腎上腺皮質類固醇而發生骨壞死時，間質和毛細血管內皮細胞照舊增生，並向壞死骨小梁健康搜尋的骨髓空隙擴散，但可以分化為成骨細胞者甚少因此在壞死區骨小梁的表面很少有新骨形成而某些其他原因所致健康搜尋的特發性骨壞死，往往有大量細胞增生，並分化為成骨細胞，迅速形成大量新骨。
明確為創傷性缺血所致的骨壞死的修復較完全當修復組織跨越骨折線後細胞的增生擴散和新骨的形成均較迅速而發展也較廣泛。
骨皮質的修復過程更為困難，骨被大量吸收，卻很少有新骨形成以致軟骨下區有大量骨質喪失。在此情況下，如果死骨不被吸收，則其機械強度可維持數年不變；一旦被大量吸收健康搜尋，則易因應力作用而產生軟骨下骨折此即健康搜尋在X線片上顯示有新月形透明區的原因。
臨床表現
慢性病史例如創傷病史，過度套用激素和過度飲酒史早期局部出現疼痛症狀，由輕漸重晚期功能障礙亦可出現，肢體健康搜尋的畸形位置健康搜尋使功能完全喪失健康搜尋
Hungerford和Zizic根據X線所見和骨蕊活檢結果健康搜尋，將因酒精中毒所致健康搜尋的股骨頭壞死分為以下4期：
1.第1期 X線平片所見正常需做骨的活組織檢查方可作出診斷。
2.第2期 X線平片有陽性所見，顯示不典型的特發性股骨頭壞死徵象，但關節軟骨下骨板正常
3.第3期 呈特異性改變健康搜尋，顯示股骨頭前外方楔形骨硬化有斑點狀骨質疏鬆，軟骨下有梗死或透亮線健康搜尋股骨頭失去其正常圓球形。
4.第4期 X線平片顯示晚期變化此時股骨頭明顯變形關節間隙狹窄或消失。
診斷
本病的診斷主要依據慢性病史、臨床表現及影像學檢查健康搜尋尤其是後者，健康搜尋不僅有利於本病的診斷與鑑別診斷對病情的判定與分期治療方法的選擇及預後判定等均至關重要根據X線平片所見可對成人骨壞死進行分期。但病因不同其分期亦不一致，且各專家健康搜尋的意見亦不統一。鑑別診斷
骨壞死需要與各種傷患進行鑑別特別是好發部位的常見病。例如涉及股骨頭壞死的病例常常需要與髖關節結核髖關節化膿性炎症、類風濕關節炎風濕症、髖部腫瘤及各種不同年齡段常見的髖部疾患等進行鑑別診斷；手腕部的舟骨壞死月骨壞死及足踝部的距骨壞死等均需要與局部健康搜尋的多發病進行鑑別其它輔助檢查
近年來隨著CT及MRI成像技術的廣泛開展健康搜尋，健康搜尋不僅可較常規的X線平片得到更清晰的影像且可早期發現病變作者發現其陽性所見較之X線平片可提前1～3個月可及早選擇，並與X線平片對比觀察治療
本病健康搜尋的治療視部位、病情年齡、患者要求及其他各種條件不同健康搜尋，而在治療方法選擇上有明顯的差異現將其治療原則明確如下：
1.治療時機 愈早愈好健康搜尋，尤其是在發病初期、病變尚未波及關節時健康搜尋，其最佳後果是可以不影響關節功能
2.首要治療 需消除致病因素包括嗜酒服用激素、負重及其他各種影響局部血供的因素。
3.改善血供 對因局部缺血所引起的骨壞死必須強調提高局部血供量，這是獲得滿意療效的基本要求健康搜尋包括健康搜尋在全身與局部兩個方面，均應酌情採取有效的方式與方法。
4.減輕負荷 對缺血已引起骨質壞死性變的骨質如能減輕其負載程度，無疑會有助於延緩病變的發展健康搜尋並有利於促使病變逆轉，尤其鵻是在本病的開始節段。
5.手術時機 視病情而異，原則上要求健康搜尋：
(1)手術宜小不宜大。
(2)對早晚都需要手術的，宜早不宜晚。
(3)波及關節的手術應以可恢復關節功能者為首選
(4)對以負重功能為主的關節在選擇術式時健康搜尋，需在保證其負重功能的前提下力爭使其具有活動功能但在必要時可放棄後者。
6.避免復發與康復 除消除病因外，應積極採取多種措施增加局部血供、減少負荷和促進關節功能健康搜尋的恢復
預防
①對股骨頸骨折採用堅強內固定，同時套用帶血管骨瓣頭植骨，促時股骨頸癒合，增加頭部血運，防止骨壞死，術後應定期隨訪，適當口服促進血運的中藥和鈣劑，預防股骨頭缺血性發生。
②因為相關疾病必須套用激素時，要掌握短期適量的原則，並配合擴張血管藥，維生素D，鈣劑等，切勿不聽醫囑自作主張，濫用激素類藥物。
③應改掉長期酗酒的不良習慣或戒酒，脫離致病因素的接觸環境，清除酒精的化學毒性，防止灑精吸收。
④對職業因素如深水潛水員，高空飛行員，高壓工作環境中的人員應注意勞動保護及改善工作條件，確已患病者應改變工作種並及時就醫。
⑤飲食上應做到：不吃辣椒，不過量飲酒，不吃激素類藥物，注意增加鈣的攝入量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽，防止負重，經常活動等對股骨頭壞死均有預防作用。
