流行病學
青黴素1.抗生素
(1)β-內醯胺抗生素：二甲氧基苯青黴素、依匹西林、青黴素、氯唑西林、羧苄西林新青黴素Ⅱ號乙氧萘胺青黴素羥氨苄青黴素。
(2)頭孢菌素：先鋒黴素Ⅰ頭孢拉定、先鋒黴素Ⅳ、甲氧噻吩頭孢菌素頭孢唑啉先鋒黴素Ⅱ。
(3)其他抗生素：利福平、米諾四環素、多西環素慶大黴素、萬古黴素、林可黴素、美洛西林(Mezlocilin)、氯黴素。
2.磺胺增效磺胺甲基異惡唑、磺胺甲基異惡唑磺胺噻唑磺胺甲嘧啶。
感染性急性小管間質性腎炎3.非類固醇抗炎藥苯氧基氫化阿托酸(苯氧布洛芬Fenoprofen)對異丁苯丙酸(布洛芬Ibuprofen)、萘普生(Naproxen)Glafenenin甲苯醯毗酸鈉(痛滅定，Tolmetin)苯醯吡酸鈉(佐美酸鈉，Zomepirac)吲哚美辛（消炎痛）、二氟尼柳(Diflunisal)、保泰松(Phenylbutazone)、舒林酸(Sulindac)安替比林(Phenazone)亞磺比拉宗(Sulfinpyrazone)氨基比林(Aminopyrine)。
4.抗驚厥藥：苯妥因鈉苯巴比妥卡馬西平(Carbamazepine)。卡托普利
5.抗凝藥苯茚二酮(Phenindione)華法林
6.利尿藥噻嗪類(Thiazides)速尿、三氨苯蝶啶(Triamterene)氯噻酮
7.免疫抑制藥氮芥環孢黴素
8.其他別嘌醇、西咪替丁、卡托普利（開搏通）益多脂（安妥明）(Clofibrate)苯異丙胺(Amphetamine)、γ-氨基水楊酸。
發現引起感染性急性小管間質性腎炎的藥物種類很多，由抗生素引起的占2/3，然而通常只有幾種藥物常被報導可引起AIN甲氧西林通常被認為是導致AIN的常見藥物，現在已較少使用與急性間質性腎炎強相關的藥物有：甲氧西林(新青黴素Ⅰ)、青黴素類、頭孢噻吩(先鋒黴素Ⅰ)、非類固醇抗炎藥和西睬替丁可能相關的有：羧苄西林(羧苄青黴素)頭孢菌素類、苯唑西林(新青黴素Ⅱ)磺胺類、利福平噻嗪類呋塞米、白細胞介素苯茚二酮。弱相關的有：苯妥英四環素丙磺舒、疏甲丙脯酸別嘌醇紅黴素氯黴素和益多脂(安妥明)近年來國內外均有報導由於中草藥過敏所致急性過敏性間質性腎炎應引起注意。
發病機制
感染性急性小管間質性腎炎有關本病發病機制的證據來自人體研究，目前尚無滿意的實驗模型本病部分病例血清IgE水平增高，腎間質存在大量單個核細胞包括淋巴細胞單核細胞和多核巨細胞偶然可發現有IgGC3沿TBM呈線樣沉積，這些發現是建立本病發病機制假說的3個基本因素本病發病機制第1步可能是藥物半抗原與腎間質和(或)小管基底膜(TBM)結構蛋白的結合，從而形成穩定的半抗原-蛋白複合物。該結合抗原應能啟動抗體介導的反應，以及遲發性變態反應，隨後通過體液免疫或細胞免疫引起腎損害。
有研究表明抗體與小管間質抗原原位結合，可能通過激活補體引起炎症或通過誘導，趨化反應直接介導炎症，或對小管細胞產生直接的毒性作用，或在抗原與抗體依賴的細胞，介導的細胞毒作用之間起橋樑作用。
在少數病例體液免疫反應生成IgE抗體生成的IgE抗體，能直接與組織嗜酸性細胞嗜鹼性細胞和肥大細胞特異受體結合，引起這些細胞脫顆粒，釋放蛋白酶、組胺PAF、白三烯、前列腺素和過氧化物酶直接造成局部組織損傷。觀察提示，在藥物引起的ATIN的發病機制中，存在細胞介導的免疫機制，多數病例可見以單個核細胞為主的細胞，浸潤內含上皮細胞和多核巨細胞，此病變與免疫球蛋白不相關，有人根據研究結果推測，本病腎損害的發生機制涉及到從致病藥物沿小管基膜(TBM)和(或)間質的沉積，到淋巴細胞對藥物的致敏等多個環節，隨後發生的腎組織淋巴細胞浸潤，導致各種淋巴因子和其他造成組織損傷的介質的釋放，研究結果提示藥物半抗原可能結合在小管細胞表面，因此它們也可能作為T細胞介導的細胞溶解，或抗體依賴性細胞介導的細胞溶解(ADCC)。
T淋巴細胞VanYpersele將以往在實驗中得出的各種有關本病，發病機制的結論和臨床觀察到的各種免疫紊亂結合起來，提出假說：這些健康搜尋在間質積累的藥物，一方面可能是通過破損的TBM彌散一方面可能是藥物在小管周圍毛細血管濃縮，另一方面可能是與TBM半抗原結合。
根據免疫學原理，體液免疫可以是系統性的表現為針對相應藥物，或TBM的循環抗體的形成，也可是局部的表現為單核細胞、淋巴細胞和漿細胞的間質浸潤這些細胞能在局部合成免疫球蛋白，並形成原位複合物遲發性變態反應則可導致，由巨噬細胞激活的淋巴細胞的間質浸潤。因此，一個可以接受的觀點是相同藥物，可以通過不同免疫機理引起，同一小管間質損害，而反應類型由患者先天的免疫反應性、免疫刺激的程度和特點以及致病因子的量決定，非甾體類抗炎藥，引起的ATIN的發病機制與其他藥物引起，ATIN的上述機制不同它們是通過，抑制前列腺素合成等機制介導的。
臨床表現
細胞切片本病常發生急性腎功能衰竭，其20%～50%的病例為少尿型或無尿型。許多病例尿檢查結果與急性腎小管壞死(ATN)相似腎功能衰竭程度各不相同，其中超過30%的患者需要接受透析治療，在多數所報導的早期藥物性ATIN病例急性腎損害與急性過敏反應，臨床表現之間的相關性可提示，本病診斷多中心前瞻性研究，評價了速發性變態反應症狀在預示ATIN方面的價值，其中血嗜酸性細胞增多對預示ATIN意義最大。部分病例可以全無上述過敏症狀腎功能衰竭，可單獨發生特別是30%～40%的病例，系非少尿型腎功能衰竭，這些情況下本病診斷尚有困難因此，過敏性間質性腎炎臨床上常易漏診，除非對所有不明原因的急性腎功能減退均進行腎活檢。
併發症：主要並發代謝性酸中毒心衰及急性腎功能衰竭。
疾病診斷
感染性急性小管間質性腎炎1.近期有過敏性藥物用藥史
2.全身變態反應NSAID類藥導致的AIN不常見；尿液中的嗜酸性粒細胞增高是過敏性間質性腎炎診斷的重要線索，但陽性率往往不高尿液鹼化有助於發現嗜酸性粒細胞。兩側或單側肋腰部疼痛並不常見，這可能是由於腎臟瀰漫性腫大牽拉腎包膜所致；在炎症細胞浸潤的間質性腎炎中，放射性枸櫞酸鎵顯像常為陽性尤其在疾病的早期階段，這個檢查顯得更有意義。
3.尿檢查異常無菌性白細胞尿(包括嗜酸性粒細胞尿)可伴白細胞管型。鏡下血尿或肉眼血尿輕度至重度蛋白尿(常為輕度蛋白尿，但非類固醇抗炎藥引起者蛋白尿可達重度)。
4.在短期內出現進行性腎功能減退近端，和(或)遠端腎小管功能部分損傷及腎小球功能損害。B超示雙腎大小正常或偏大凡具備以上1，2及3和(或)4者，臨床診斷可以成立。但是非典型病例，(尤其是由非甾體抗炎藥致病者)常無2必須依靠腎活檢病理檢查確診。腎活檢見病理改變為雙側腎臟瀰漫性病變，腎間質瀰漫或多灶性的炎症細胞浸潤，導致的間質水腫，腎小管有不同程度的退行性改變乃至壞死；腎小球多正常。部分患者可見免疫球蛋白IgG和補體C3健康搜尋的沉積，或血中可測得抗TBM抗體腎活檢的指征包括停藥後，不能自行恢復和(或)腎功能仍進行性下降。腎活檢有助於和急性腎小管壞死鑑別，該病的組織學特點為廣泛的腎小管損害和缺乏炎症反應。很多情況下腎活檢對於ARF病人來說是必需的，因為組織學診斷對於一些治療有著特別的意義。
鑑別診斷
診斷2.與急性腎衰竭鑑別：急進性腎小球腎炎原發性腎病綜合徵、狼瘡性腎炎及急性腎小管壞死所致的急性腎衰竭，均具有急性腎衰竭的共同表現，及各自原發病的特殊表現，但沒有全身變態反應及嗜酸性細胞尿等表現，鎵掃描檢查，在急性間質性腎炎時其腎攝取密度增加，而急性腎小管壞死則不攝取，亦可助鑑別診斷。
3.在原有慢性腎小球疾病出現腎衰竭的鑑別：當出現原因不明的急性腎衰竭或進行性腎衰竭，腎功能下降難以解釋時，應警惕急性過敏性間質性腎炎的可能。尋找全身過敏表現，如皮疹血中IgE升高嗜酸性粒細胞尿等，均有助於診斷必要時腎活檢明確診斷。
4.與嗜酸性粒細胞尿鑑別：嗜酸性粒細胞尿也可見於上下尿路感染、急進性腎炎IgA腎病、梗阻性腎病、慢性腎衰竭腎乳頭壞死、前列腺炎急性腎移植後排異和動脈粥樣栓塞性疾病應以各自不同的臨床特點來進行。
實驗室檢查：1.血常規嗜酸細胞增多。2.尿常規肉眼或鏡下血尿；白細胞尿，如經Wright染色主要為嗜酸性粒細胞；可見輕中度蛋白尿，如腎小球受損可產生大量蛋白尿。
3.血生化BUNSc3升高。血免疫球蛋白ige含量升高。血中可測得抗TBM抗體，部分患者可見血肌酐急性升高。
其它輔助檢查：1.腎活檢病例檢查：本病病理改變為雙側腎臟瀰漫性病變。腎間質瀰漫或多灶性的炎症細胞浸潤，導致的間質水腫腎小管有不同程度的退行性改變乃至壞死；腎小球多正常部分患者可見免疫球蛋白IgG和補體C3的沉積。
感染性急性小管間質性腎炎(2)免疫螢光檢查：部分病例可見IgG線樣沉積，偶見沿小管基底膜有C3沉積這些表現，主要見於甲氧西林青黴素或苯妥因引起的ATIN使用相應抗體，在3例本病患者檢測到沿TBM呈線狀沉積的甲氧西林抗原-二甲氧苯青黴烯醯基提示半抗原，載體機制可能與這些病例抗-TBM抗體的誘導有關。在一例苯妥因鈉引起的ATIN患者檢測到抗TBM抗體，同時發現沿TBM沉積的苯妥因鈉但在多數已報導的病例，免疫螢光檢查未見腎組織有免疫球蛋白、補體和纖維素沉積。
(3)電鏡檢查：有少數文獻報導藥物性ATIN電鏡表現Ooi等發現小管細胞線粒體腫脹，粗面內質網顯著擴張遠端小管病變較近端，小管嚴重皮質小管的管周基底膜增厚並分成多層，增厚的原因可能是基底膜物質的增生，由於間質結構的破壞，間質區域的病變被Galpin等描述為混亂病變(chaotic)炎性浸潤的細胞由淋巴細胞、漿細胞和嗜酸細胞組成，有少量中性粒細胞。腎小球一般正常，只在並發腎病綜合徵的藥物性ATIN病例發現明顯的足突融合。
(4)非甾體類抗炎藥腎病病理改變：非甾體類抗炎藥引起的ATIN的病理變化與上述其他藥物引起ATIN不同，常伴有小球受累，參見非甾體類抗炎藥腎病。
2.其他B超檢查雙腎體積增大
疾病治療
感染性急性小管間質性腎炎2、營養及支持治療急性過敏性間質性腎炎可導致急性腎衰竭，而急性腎衰竭常伴有蛋白質的高分解代謝狀態加上食入量的限制，往往可導致營養不良雖然部分病人沒有顯示出明顯的負氮平衡，但大多數病人都有不同程度的淨蛋白分解(即體內的蛋白質合成總量與分解代謝總量的差值為負值)，以及水與電解質平衡或酸鹼平衡失調。對於不能進食的急性腎衰竭病人應給予恰當的營養支持和補充輔助療法。
感染性急性小管間質性腎炎病人的營養供給原則上是量出而入按需供給尿素氮，顯現值是衡量或評估病人對氮質營養需求，大小的常用指標當病人的尿素氮顯現率較低時，如病人當前沒有接受透析治療，給予含氮量較低[如20～30g/d的必需胺基酸或0.6g/(kg·d)的蛋白質]營養飲食或消化道外營養，可能會很有幫助。只要持續1～2周，一般都可維持中性氮平衡或輕微的負氮平衡，使體內氮質產物的積聚率降到最低，故能顯著地減少或避免病人對透析治療的需要，對予尿素氮顯現率＞4～5g/d。營養不良、正在接受透析治療或需要較長時期提供營養支持的患者，通常需要給予相當大量蛋白質或胺基酸的飲食或輸液，以補給1～2g/(kg·d)的必需胺基酸和非必需胺基酸大量氮的攝入可使病人火罐網的負氮平衡減輕，但其尿素氮顯現率幾乎總是升高的，而且攝入的大容量液體是供給適量的能量和胺基酸必不可免的，因此會使病人對透析治療的需求明顯增多。對於那些剩餘腎功能較大，對液體負荷耐受性較高以及心肺系統功能較強的病人，通常對大量的氮質營養攝取的耐受性較大；而對於大多數病人來說只要接受適當的透析治療，是可以耐受高氮量攝入的。
病人攝入營養物的途徑有口服和鼻飼等消化道攝入，以及靜脈輸注即消化道外營養方法能進食或耐受鼻飼的病人最好不要採用消化道外營養的方法。對於由消化道攝入的病人所選製劑，應以能夠提供足夠蛋白質[如透析治療病人為1～2g/(kg·d)]的同時液體容量，最少及鉀濃度最低為原則，此外還應當考慮到製劑中所含必需胺基酸和非必需胺基酸的合理比例。對於不能接受消化道營養的營養不良或在接受透析治療的病人，應採用全靜脈營養療法給予1～2g/(kg·d)必需胺基酸和非必需胺基酸補充。若病人並發有嚴重的尿毒症或容量超負荷，或者病人的血清電解質濃度不正常。或者不能進行透析治療，則應視具體情況調整營養輸液的組成和容量。由於急性腎衰竭病人通常有不同程度的負氮平衡，因此應供給較大量的熱量以減少體內蛋白質和胺基酸的分解，改善和逆轉負氮平衡通常這類病人的熱量需要量大致為125～188kJ/(kg·d)。有關急性腎衰竭病人對維生素的需要，目前了解還不是很清楚。適當補充水溶性維生素是必要的但對於脂溶性維生素的補充則應持慎重態度；電解質的補充應以其血清濃度變化為基準，因人因時而異。
感染性急性小管間質性腎炎4、水電解質代謝紊亂的矯正急性過敏性間質性腎炎部分病人可出現少尿型急性腎衰竭須積極處理液體、電解質酸鹼、氮代謝的紊亂。
(1)水中毒伴左心衰竭：24h補液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內生水量以下幾點可作為觀察補液量適中的指標：
①皮下無脫水或水腫徵象。
②每天體重不增加，若超過0.5kg或以上提示體液過多
③血清鈉濃度偏低，且無失鹽基礎，提示體液瀦留
④中心靜脈壓正常在0.59～0.98kPa(6～10cmH2O)，若高於1.17kPa(12cmH2O)，提示體液過多。
⑤胸部X線片顯示血管影，若顯示肺充血徵象，提示體液瀦留。
⑥心率快、血壓升高、呼吸頻速，若無感染徵象，應懷疑體液過多。
另外根據每天測量體重來維持液體平衡是簡單而實用的方法。急性腎衰竭病人可能會出現高容量性左心衰竭主要是套用透析方法解決過多的水負荷。
(2)鉀平衡紊亂(高血鉀)：血鉀輕度升高(＜6.0mmol/L)，可限制含鉀食物的攝入並停用各種導致血鉀升高的藥物若血鉀升高到＞6.5mmol/L，特別當出現心電圖改變時，應緊急治療。
①注射鈣劑：鈣能對抗鉀對心臟的毒性作用常用10%葡萄糖酸鈣10～20ml緩慢靜脈推注嚴密注意心率心律變化
②鹼性藥物：鹼性藥物能使血液中的鉀向細胞內轉移，從而降低血鉀；特別是同時伴有代謝性酸中毒的病人更
應將其作為首選措施常用5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。
③輸注葡萄糖和胰島素：常用25%～50%葡萄糖液250ml按6g葡萄糖加用1U胰島素進行靜脈滴注。並立即準備行血液透析治療。
感染性急性小管間質性腎炎5、透析療法急性過敏性間質性腎炎出現急性腎衰竭，若病情輕而無明顯的併發症者，採用非手術療法在短期內即有好轉的跡象是無須進行透析治療的，但如果病人的病情較重並且在進行性發展，而非手術治療無明顯效果或難以進行非手術治療時，就應儘早考慮採用透析治療。臨床上目前用於急性腎衰竭治療的透析技術主要是血液透析血液濾過和腹膜透析三種透析技術各有各的優缺點，可適用於不同臨床背景的急性腎衰竭病人的搶救與治療。但由於血液透析的總體效率較為顯著，而且普及的程度也較高故目前血液透析仍是臨床用於急性腎衰竭搶救與治療的最常用透析治療技術因為它們各自所具有的優點和缺點，一般可分別用於不同的臨床情況。肌酐≥500μmol/L或伴高血鉀應積極行透析治療。
(1)血液透析：可考慮用於以下臨床情況的急性腎衰竭病人的治療：
①分解代謝型急性腎衰竭
②急需溶質清除，如出現了高血鉀或高血鈣症狀的急性腎衰竭。
③攝入了可被透析清除的毒性物質
④腹膜透析或血液濾過失敗(通常是由於清除不充分引起)，或者因不能建立起適當的血管通路或接受必需的抗凝措施而不能進行血液濾過，以及因腹部手術或感染而不能進行腹膜透析的急性腎衰竭病人
(2)血液濾過：可考慮用於以下情況。
①血流動力學狀況不穩定但需要進行超濾脫液和(或)溶質清除的病人
②排尿量恆定但需要超濾的非少尿型病人。
③需要每天進行超濾脫液的病人。
④需要緊急透析治療，但無進行血液透析和腹膜透析的條件者等。
(3)腹膜透析：可考慮用於血液濾過相同的情況，包括：①不能建立適當的血管通路或不能接受必要的抗凝治療者；②無血液透析和血液濾過條件的臨床環境；③血流動力學狀況不穩定但需要進行透析治療者。
(4)急性腎衰竭時的透析治療：首先要解決的問題就是要明確治療指征。能夠被透析療法緩解的死亡前指征就是透析治療的絕對指征。這些絕對指征適當擴展即可成為急性腎衰竭行透析治療的相對指征。
①絕對指征：高鉀血症：與心肌毒性相聯繫的高鉀血症，歷來都是急性腎衰竭病人啟用透析療法的公認指征。高血鉀的發生及其危害性是隨著引起急性腎衰竭的病因及其併發症不同而異的。高鉀血症是少尿型急性腎衰竭病人在少尿期內死亡的主要原因，故一旦發生，應迅速予以糾正。當非手術治療措施不能將血鉀濃度控制在6.5～7.0mmol/L水平時，必須使用血液透析治療。在現有糾正高鉀血症的各種方法中，血液透析是最快而有效的方法。
血容量過多：即使是非少尿型急性腎衰竭病人，並健在腎衰竭的早期即開始適當限制液體的攝入量，病人仍可能出現血容量過多體液過多所引起的臨床表現可分為兩類。一類是血管內容量擴張所引起的高血壓和充血性心力衰竭，另一類體液過多的臨床表現是血管外液過多所引起的這些臨床病症本身單獨也不能作為判斷是否應進行透析，治療的指征但出現呼吸衰竭前的肺水腫可作為急性腎衰竭病人迫切需要進行透析治療的絕對指征。
尿毒症②相對指征：急性腎衰竭透析治療的相對指征是一些通常不造成生命威脅，並且往往採用非手術療法即可加以控制的機體代謝紊亂，加上有較低程度的容量負荷或預計會出現營養過度、中度神經功能紊亂或進行外科手術等。
(5)急性腎衰竭透析治療的中止：對於少尿型急性腎衰竭病人透析治療，可以每天最小排尿量達到800ml左右作為中止的標誌因為排尿量達到這樣的水平，病人自身的腎功能通常已足以使尿素清除率，達到透析治療所能達到的水平每次透析前後所測定的，血清肌酐濃度變化，也可用於評價腎功能的恢復，尤其是對於非少尿型急性腎衰竭病人，如透析前的血清肌酐濃度與上一次透析結束後的差別不大甚至低於上一次透析結束後的血清肌酐濃度則表明病人自身的腎功能已經恢復即應儘快撤除透析導管，終止透析治療。
總而言之幾乎所有的病人在停用腎毒性藥，或者套用糖皮質激素治療後很快就會好轉但是，腎功能卻不一定能夠完全恢復因此，應該儘快診斷並治療以減少腎功能的損害。
預後
感染性急性小管間質性腎炎1.皮質區間質炎性細胞浸潤的範圍及程度瀰漫浸潤者預後差。
2.浸潤細胞中中性粒細胞比例高預後差。
3.治療後腎功能無改善者，血肌酐持續升高者預後差。
4.病變累及腎小球和血管者預後差。
5.治療方案與預後密切相關，腎上腺皮質激素治療配合透析療法可大大改善預後在一項前瞻性研究中，Kleinknecht及其協作者，對藥物性感染性急性小管間質性腎炎(ATN)和藥物性ATIN的主要特徵進行了比較結果發現非少尿型ARF、超敏反應的臨床和生物學表現、腎功能衰竭時間延長、遷延的腎功能損害等情況在ATIN患者更常見能否良好恢復與治療前腎功能衰竭持續時間有關。Laberke和Bohle的研究表明ARF持續3周或3周以上的ATIN，其預後顯著比無ARF者、ARF持續2周或2周以下者要差。有無瀰漫性浸潤也與腎功能恢復有關，瀰漫性浸潤常導致腎功能損害的持續存在。
引起ATIN的藥物種類也能影響患者長期預後，NSAID更常與不可逆的慢性腎功能衰竭有關。遷延的或未治的間質損害常導致不可逆的慢性間質纖維化臨床及早考慮到藥物性ATIN，確定並去除致病藥物，是使患者腎功能得到迅速和完全恢復的重要因素，皮質類固醇藥物對加快本病恢復，或改善預後的意義尚不肯定，潑尼松（強的松）治療有效的證據只是來自少數缺乏嚴格控制的非隨機性研究和病例報告。
Neilson不認為持續的間質性腎炎，是一種預後特別良好的病變，並認為，對於腎功能衰竭在撤出致病藥物後仍持續1周以上、並經腎活檢證實的急性間質損害，有限療程的大劑量潑尼松（強的松）治療應謹慎考慮。皮質類固醇對血清肌酐升高達1周以上、但腎功能衰竭持續時間未達數周的病例，可能是有效的如經過3～4周治療而無反應，則應停止類固醇治療。預防：主要是慎重使用各類易引發本病的相關藥物，對有過敏性疾病者應積極對症治療預防引起間質腎炎的發生。
