手術名稱
恥骨後前列腺摘除術
別名
恥骨後膀胱外前列腺切除術；恥骨後前列腺切除術；根治性經恥骨後前列腺切除術；經恥骨後根治性前列腺切除術
分類
泌尿外科/前列腺手術/前列腺良性增生的手術治療
ICD編碼
60.4 01
概述
Von Stockum（1909）首次報導恥骨後前列腺切除術。但此手術真正獲得普遍推廣和得到廣大泌尿外科醫生信任，是在Millin（1945）報導了20例手術結果以後。此手術技術操作並不困難，可在直視下摘除腺體，能直視下進行前列腺窩內止血，因此術中和術後出血機會少，不必作恥骨上膀胱造口，病人術後恢復快，住院時間短。較大的前列腺也能用此方法摘除。
Dettimar（1959）採用直切口切開膀胱頸部和前列腺包膜，實際上是恥骨上和恥骨後二種途徑的結合，擴大了手術視野，對摘除腺體和止血更為有利，同時可處理膀胱內病變。
適應症
恥骨後前列腺切除術適用於：
所有前列腺增生和膀胱頸梗阻都可選用恥骨後途徑手術，本法尤其適合腺體重量>30g的前列腺增生患者。腺體較小，低位或肥胖患者採用經會陰前列腺切除術為宜，或者經尿道電切術。
禁忌症
雖然恥骨後前列腺切除術很少有禁忌證，但下述情況應慎用或不用恥骨後徑路：嚴重尿路感染者，有增加術後恥骨炎和恥骨後間隙感染的危險；伴有膀胱疾病須同時處理者，以恥骨上經膀胱徑路為宜。
術前準備
恥骨後前列腺切除術術前必須確定有無膀胱疾病，因此術前應做靜脈尿路造影和膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查應在手術當天進行，以免因檢查引起尿瀦留和出血。避免用導尿管測殘餘尿。如果病人因急性尿瀦留或因腎功能損害而插導尿管者，應加強抗菌藥物治療。
1.病人多為老年人，全身情況較差，且常伴有其他疾病（如高血壓、心臟病及糖尿病等），因此術前對病人全身情況必須作全面而細緻的檢查和估計。除一般體格檢查外，應特別注意腎臟功能的測定（如血非蛋白氮、co2結合力及酚紅試驗等）。此外，尚需多次測定血壓，檢查眼底、心電圖、胸部透視及肝功能。有腎功能不全者，應引流膀胱，待腎功能好轉後手術。
2.術前病人常合併泌尿系感染，導尿可以改善上述情況，但長期留置又可引起感染。為了減少術後傷口感染，術前數日可服抗生素，術前半小時可用抗菌溶液沖洗膀胱。常用的抗菌溶液為1∶2000呋喃西林、1∶5000高錳酸鉀。膀胱洗淨後，用沖洗溶液充滿。
3.膀胱鏡檢查，可直接觀察膀胱狀況、前列腺肥大的類型和膀胱有無其他合併症（如結石、憩室等），但不需術前常規施行。
4.前列腺切除前，為了防止睪丸炎，一般先行雙側輸精管結紮術。
麻醉和體位
一般採用硬脊膜外腔阻滯麻醉或椎管內麻醉，有禁忌證者，可用全身麻醉。平臥位，臀部墊薄枕，頭部稍向下傾斜。
手術步驟
1.切口 取下腹正中切口或低位橫切口，將腹膜前脂肪和腹膜向上推開，切口用拉鉤牽開，顯露膀胱頸和前列腺包膜。鈍性分離恥骨後間隙，切斷恥骨前列腺韌帶。在顯露前列腺時，注意在前列腺包膜和恥骨之間有幾支壁薄而脆弱的靜脈，應小心切斷結紮或電凝。這些靜脈不慎撕裂，出血不易制止。沿前列腺包膜兩側輕輕分離，在兩側窩內填入2塊小紗布，使前列腺抬高，視野清楚，便於下一步手術。
2.切開前列腺包膜 前列腺包膜切口通常位於膀胱頸下1cm，根據前列腺大小，切口位置可適當變化，但不宜作得太低，以免最後縫合包膜困難。透過前列腺包膜，隱約可見縱行走向的前列腺靜脈叢。用短胖圓針7號絲線，在靠近恥骨聯合前列腺包膜上橫行縫合4～5針，每針之間靠緊，使包膜血管都得到縫扎，然後在前列腺包膜和膀胱交界處再縫一排線，兩排縫線相距約1cm。在兩排縫線之間做一橫切口。包膜一般厚約0.5cm，切口應與包膜垂直，深達腺體。切口應達到前列腺包膜側緣，以使在切開包膜後能充分顯露前列腺窩。包膜和腺體之間有明顯的分界線，切開後用彎剪刀分離擴大包膜和腺體間的平面。
3.剜出前列腺 較大的前列腺用示指插入包膜和腺體之間，鈍性分離前列腺，手指應緊貼腺體分離，避免損傷包膜。儘早切斷前列腺尖部尿道，以免撕傷膜部尿道引起術後尿失禁。較小而粘連的前列腺，可用剪刀直視下銳性分離。膀胱頸部黏膜附著較牢固，可用血管鉗夾住後剪斷，再以3-0可吸收線結紮。摘除前列腺後，立即用熱鹽水紗布填塞前列腺窩，壓迫5min。
4.楔形切除膀胱頸後唇 顯露前列腺窩，切除殘留的腺體和疏鬆剩餘組織。大多數病人都有膀胱頸肥厚凸出，應做楔形或半月形切除。以免術後形成狹窄。
5.止血 膀胱頸4點和8點用2-0可吸收線作“8”字形貫穿縫合止血。縫合時將三角區的黏膜拖入前列腺窩，與前列腺包膜縫在一起。4點和8點之間用2-0可吸收線將三角區黏膜與前列腺後包膜對位間斷縫合。這樣縫合不僅有止血作用，也有助於前列腺窩術後上皮形成，減少纖維化。前列腺窩內其他部位出血點可用3-0可吸收線縫扎止血或電凝止血。近前列腺窩遠端出血點不用電凝止血，以免損傷外括約肌，引起術後尿失禁。
檢查膀胱內有無病變，如有膀胱結石，可同時取出，注意輸尿管口有無損傷。
6.前列腺後包膜切除 一般不作前列腺後包膜切除，但有明顯慢性前列腺炎病人，可作前列腺後包膜切除。在三角區做一垂直小切口，深達精囊，在精囊和前列腺包膜之間鈍性分離，一般並無困難，直到精阜近端平面，切除此游離的前列腺後包膜（前列腺後葉），再用3-0可吸收線縫合切開的三角區和剩餘的包膜邊緣。如需要切除精囊，可同時進行。
7.縫合前列腺前包膜 經尿道插入F22雙腔或三腔氣囊導尿管，氣囊放在膀胱內，注水30ml，使氣囊壓在膀胱頸部，待術後輕輕牽引導尿管及持續沖洗膀胱。用2-0可吸收線連續縫合前包膜。包膜切口兩端應縫得深些，保證止血。沖洗導尿管，如有漏水，應加強縫合。
在腹股溝管內環附近找到兩側輸精管，作常規結紮。取出前列腺旁的小紗布，恥骨後間隙置橡皮管引流2條，縫合腹壁切口，導尿管妥善固定。
術後處理
術後引流導管的處理：病人回病房後，立即接通導管，持續點滴沖洗膀胱，以防血塊形成阻塞引流導管。一般從導尿管滴入沖洗鹽水或0.2%呋喃西林溶液，從恥骨上膀胱造口管引出。沖洗液滴入速度根據出血情況調節，引出液顏色較紅時，加快衝洗液滴入速度，防止血塊形成。尤其在術後最初幾小時，應密切觀察。術後24～48h，根據出血情況，可停止持續沖洗，改成間斷沖洗。早期拔除氣囊導尿管，可減輕病人的不適和膀胱痙攣，減少尿道炎症和後期尿道狹窄形成的機會。
病人術後一般護理：術後當天禁食，靜脈輸液，每8h給予1000ml，液體內加抗生素，一般給予廣譜抗生素。靜脈給止血藥。第2天根據腸蠕動恢復情況，開始進流質飲食，隨病人飲食恢復，停止靜脈輸液，改口服或肌注抗菌藥物。
鼓勵病人早期活動，臥床期間可做深呼吸和下肢活動。
述評
1.出血 恥骨後前列腺切除術，由於前列腺窩內出血能在直視下縫扎或電凝止血，比恥骨上前列腺切除術要徹底，故術後發生出血的機會少，為1.5%～3%。若遇出血較明顯，可輕輕牽引氣囊尿管壓迫膀胱頸部，使前列腺窩內出血不流入膀胱，出血可逐漸停止。繼發性出血在術後7d以後發生，與結紮腸線脫落、創面發生感染有關。除給予抗菌藥物和止血藥物治療外，膀胱內血塊必須沖洗乾淨，然後定期灌入1%複方硫酸鋁鉀溶液，有很好的局部止血效果。如遇嚴重的出血，往往是膀胱頸部的動脈出血，有時需再次手術止血。
2.尿瘺 拔除尿管後，少數病人傷口漏尿，多數在1～2d內停止。如持續漏尿不止，應重新插一導尿管，直至傷口愈者經久不愈者，應檢查原因，給予糾正。
3.恥骨炎 現代術後恥骨炎較少見，與手術技術的改進及術後常規套用抗菌藥物有關。但恥骨後前列腺切除術術後發生恥骨炎比其他前列腺手術要多見，其表現常於術後3～6周開始出現恥骨聯合處劇痛、壓痛，疼痛向骨盆兩側擴散，放射至股內側，伴有肌痙攣，活動時加劇，體溫正常或輕度增高。X線照片檢查早期無異常發現，發病超過3周者，則有骨質疏鬆、增生等改變。治療應臥床休息，對腎上腺皮質激素治療有效，抗菌藥物及物理治療效果不佳。
4.尿道狹窄 並不多見。但在前尿道和前列腺尖部可發生狹窄。一般單純尿道擴張即可治癒，部分病人可作尿道內切開治療。膀胱頸攣縮，在前列腺手術時，作後唇楔形切除，是預防的有效措施。如已發生，可施行尿道擴張術或膀胱頸切除術。
5.尿失禁 較少見。手術時遵守前述操作注意事項，術後很少發生永久性尿失禁。暫時性尿失禁較少見，多數能很快自愈。
