衛辦醫政發〔2009〕225號
基本內容
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨床路徑的試點工作，在我部印發的臨床路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨床路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話：略
二○○九年十二月十一日
急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑
標準住院流程
（2009年版）
一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）
行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
（二）診斷依據。
根據《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南
心肌損傷標記物增高或增高后降低，至少有一次數值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據者即可診斷：
1.缺血症狀（缺血性胸痛大於15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；
2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態演變（新發或一過性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。
（三）治療方案的選擇。
根據《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南
1.危險分層：根據患者TIMI風險評分或心絞痛發作類型及嚴重程度、心肌缺血持續時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個組別。
2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。
3.冠狀動脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高危患者可優先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。
（1）PCI：有下列情況時，可於2小時內緊急行冠狀動脈造影，對於無嚴重合併疾病、冠狀動脈病變適合PCI的患者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反覆的心絞痛或缺血發作；②心肌標誌物升高（TNT 或TNI）；③新出現的ST段明顯壓低；④心力衰竭症狀或體徵，新出現或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學不穩定；⑥持續性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可於入院後12-48小時內進行早期有創治療。
（2）CABG：對於左主幹病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優先選擇CABG。
4.主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療後仍有心肌缺血復發，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩定的患者,可套用主動脈內球囊反搏術。
5.保守治療：對於低危患者，可優先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩定後可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。
6.改善不良生活方式，控制危險因素。
（四）標準住院日為7-14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病編碼。
2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
（六）術前準備（術前評估）0-8天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規+血型、尿常規+酮體、大便常規+潛血；
（2）凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標誌物、感染性疾病篩查（B肝、C肝、愛滋病、梅毒等）；
（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。
2.根據患者具體情況可查：
（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；
（2）24小時動態心電圖、心臟負荷試驗、心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。
（七）選擇用藥。
1.雙重抗血小板藥物：常規聯用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高危患者，可考慮靜脈套用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。
2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。
4.鎮靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解症狀或出現急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。
5.抗心律失常藥物。
6.調脂藥物：早期套用他汀類藥物。
7.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） ：用於左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合併糖尿病者。如無禁忌症或低血壓，應在24小時內口服。不能耐受者可選用ARB治療。
8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。
（八）手術日為入院第0-10天（如需要進行手術）。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手術方式：冠狀動脈造影+支架置入術。
3.手術內置物：冠狀動脈內支架。
4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。
（九）術後住院恢復3-5天。
1.介入術後必要時住重症監護病房。
2.介入術後即刻需檢查項目：生命體徵檢查、心電圖、心電監測、穿刺部位的檢查。
3.介入術後第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規、尿常規。必要時根據需要複查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。
4.根據患者病情，必要時行血流動力學監測和IABP支持。
5.觀察患者心肌缺血等不適症狀，及時發現和處理併發症。
（十）出院標準。
1.生命體徵平穩，心肌缺血症狀得到有效控制，心功能穩定。
2.血流動力學穩定。
3.心電穩定。
4.無其他需要繼續住院處理的併發症。
（十一）變異及原因分析。
1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。
2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。
3.病情危重。
4.出現嚴重併發症。
治療臨床路徑表單
二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單
適用對象： 第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）
行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-14天
發病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科時間： 年 月 日 時 分
| 時間 | 到達急診科（0—10分鐘） | 到達急診科（0—30分鐘） | 到達急診科（0—60分鐘） |
| 主要診療活動 | □ 完成病史採集與體格檢查 □ 描記“18導聯”心電圖，評價初始18導聯心電圖 □ 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外 □ 開始“常規治療”（參見非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規治療） | □ 心血管內科專科醫師急會診 □ 迅速危險分層，評估儘早血運重建治療或“保守治療”的適應症和禁忌症 □ 確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案 □ 對於在急診科未行早期有創治療者，儘快將病人轉入CCU繼續治療，再次評估早期血運重建的必要性及風險 | 需行“急診冠造和血運重建”的高危患者： □ 向患者及其家屬交待病情和治療措施 □ 簽署“手術知情同意書” □ 落實術前服用足量的抗血小板藥物 □ 腎功能不全者術前水化 □ 保證生命體徵和重要臟器功能 □ 開始“急診冠造和血運重建”治療 □ 手術後患者轉入CCU或外科恢復室繼續治療 |
| 重點醫囑 | 長期醫囑: □ 重症監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） 臨時醫囑: □ 吸氧 □ 描記“18導聯”心電圖 □ 血清心肌標誌物測定 □ 血常規+血型、尿常規+鏡檢 □ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質、 □ 建立靜脈通道 □ 非ST段抬高性心肌梗死“常規治療” | 長期醫囑: □ 非ST抬高心肌梗死護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 記24小時出入量 □ 臥床 □ 重症監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） □ 吸氧 □ 鎮靜止痛：嗎啡 □ 靜脈滴注硝酸甘油 | 長期醫囑: □ 同前 □ 急診血運重建治療 臨時醫囑： □ 備皮 □ 造影劑皮試 □ 術前鎮靜 □ 預防性抗感染（必要時） □ 足量使用抗血小板藥物 |
| 主要護理工作 | □ 協助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續”等工作 □ 靜脈取血 | □ 非ST段抬高心肌梗死護理常規 □ 特級護理 | □ 非ST段抬高心肌梗死護理常規 □ 特級護理 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士簽名 | |||
| 醫師簽名 |
| 時間 | 住院第1天（CCU） | 住院第2天（CCU） | 住院第3天(CCU) |
| 主要診療工作 | □ 監測生命體徵及有無呼吸急促、皮疹等過敏狀態 □ 觀察患者病情變化（穿刺點及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標誌物變化） □ 上級醫師查房：危險性分層、監護強度和治療效果評估 □ 確定下一步診療方案 □ 完成病歷及上級醫師查房記錄 □ 預防手術併發症 □ 預防感染（必要時） □ 在急診科未行早期有創治療者，再次危險分層，中、高危患者應在入院後12-48小時內完成冠脈造影和血運重建 | □ 繼續重症監護 □ 觀察患者病情變化 □ 上級醫師查房：效果評估和診療方案調整 □ 完成病曆書寫及上級醫師查房記錄 □ 繼續非ST段抬高性心肌梗死常規藥物治療 □ 對於保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，並強化抗心肌缺血藥物治療 | □ 繼續重症監護 □ 心電監測 □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 □ 繼續和調整藥物治療 □ 確定患者可否轉出CCU，轉出者完成轉科記錄 □ 低危患者在觀察期間未再出現心肌缺血及左心衰竭的臨床表現，可留院觀察24-48小時後出院 |
| 重點醫囑 | 長期醫囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規 □ 病危通知 □ 一級護理或特級護理 □ 流食或半流食 □ 吸氧 □ 臥床 □ 保持大便通暢 □ 術後套用低分子肝素2-8天 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規使用） □ ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯合 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑（必要時） 臨時醫囑: □ 心電圖、床旁胸片、超聲心動圖 □ 動態監測心肌損傷標誌物 □ 感染性疾病篩查 | 長期醫囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 臥床或床旁活動 □ 半流食或低鹽低脂普食 □ 重症監護 □ 保持大便通暢 □ 藥物治療同前 臨時醫囑: □ 心電圖 □ 心肌損傷標誌物 | 長期醫囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 臥床或床旁活動 □ 低鹽低脂普食 □ 保持大便通暢 □ 藥物治療同前 臨時醫囑: □ 心電圖 □ 心肌損傷標誌物 |
| 主要護理工作 | □ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層指導並監督患者恢復期的治療與活動 | □ 配合急救和診療 □ 生活與心理護理 □ 指導恢復期康復和鍛鍊 | □ 生活與心理護理 □ 康復和二級預防宣教 □ 辦理轉出CCU事項 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士簽名 | |||
| 醫師簽名 |
| 時間 | 住院第4-6天（普通病房第1-3天） | 住院第7-9天（普通病房第2-5天） | 住院第8-14天（出院日） |
| 主要診療工作 | □ 上級醫師查房：心功能和治療效果評估 □ 確定下一步治療方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 完成轉科記錄 □ 血運重建術（PCI或CABG）術後治療 □ 預防手術併發症 | □ 上級醫師查房與診療評估 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 預防併發症 □ 再次血運重建治療評估；包括PCI、CABG □ 完成擇期PCI □ 複查相關檢查 □ 心功能再評價 □ 治療效果、預後和出院評估 | □ 通知患者及其家屬出院 □ 向患者交待出院後注意事項，預約複診日期 □ 將“出院總結”交給患者 □ 通知出院處 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療 |
| 重點醫囑 | 長期醫囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規 □ 二級護理 □ 床旁活動 □ 低鹽低脂普食 □ 藥物治療同前，根據情況調整 | 長期醫囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規 □ 二級護理 □ 室內或室外活動 □ 低鹽低脂普食 □ 藥物治療同前，根據情況調整 臨時醫囑： □ 心電圖、超聲心動圖、胸片 □ 血常規、尿常規、大便常規 □ 肝腎功能、電解質、凝血功能 | 出院醫囑: □ 改善生活方式 □ 低鹽低脂普食 □ 適當運動 □ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 □ 定期複查 □ 出院帶藥：β受體阻滯劑、ACEI、硝酸酯類藥物、阿司匹林、他汀類藥物、鈣拮抗劑（根據情況） |
| 主要護理工作 | □ 心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層指導並監督患者恢復期的治療與活動 □ 二級預防教育 | □ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層指導並監督患者恢復期的治療與活動 □ 二級預防教育 □ 出院準備指導 | □ 幫助病人辦理出院手續、交費等事項 □ 出院指導 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士簽名 | |||
| 醫師簽名 |
