衛辦醫政發〔2009〕225號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
為規範臨床診療行為，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了不穩定性心絞痛介入治療、慢性穩定性心絞痛介入治療、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療、急性左心功能衰竭、病態竇房結綜合徵和持續性室性心動過速等心血管系統6個病種的臨床路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨床路徑的試點工作，在我部印發的臨床路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨床路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話：略
二○○九年十二月十一日
不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑
（2009年版）一、不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為不穩定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）
行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
（二）診斷依據。
根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南
1.臨床發作特點：表現為運動或自發性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。
2.心電圖表現：胸痛發作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛緩解後ST-T變化可恢復。
3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。
4.臨床類型：
（1）初發心絞痛：病程在1個月內新發生的心絞痛，可表現為自發性與勞力性發作並存，疼痛分級在III級以上。
（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內心絞痛惡化加重，發作次數頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級[CCS I-IV]至少增加1級，或至少達到III級）。
（3）靜息心絞痛：心絞痛發生在休息或安靜狀態,發作持續時間通常在20分鐘以上。
（4）梗死後心絞痛：指急性心肌梗死發病24小時後至1個月內發生的心絞痛。
（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發生的心絞痛，發作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數患者可自行緩解，僅有少數可演變為心肌梗死。
（三）治療方案的選擇及依據。
根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南
1.危險度分層：根據Timi風險評分或患者心絞痛發作類型及嚴重程度、心肌缺血持續時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個組別。
2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。
3.冠脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高危患者可優先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。
（1）PCI：有下列情況時，可於2小時內緊急冠狀動脈造影，對於沒有嚴重合併疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反覆的心絞痛或缺血發作；②心肌標誌物升高（TNT 或TNI）；③新出現的ST段明顯壓低；④心力衰竭症狀或體徵，新出現或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學不穩定；⑥持續性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可於入院後12-48小時內進行早期有創治療。
（2）CABG：對於左主幹病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。
4.主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療後仍有心肌缺血復發，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩定的患者,可套用主動脈內球囊反搏術。
5.保守治療：對於低危患者，可優先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩定後可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。
6.改善不良生活方式，控制危險因素。
（四）標準住院日為7-10天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩定性心絞痛疾病編碼。
2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
（六）術前準備（術前評估）0-3天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規+血型、尿常規+酮體、大便常規+潛血；
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（B肝、C肝、愛滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。
2.根據患者具體情況可查：
（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；
（2）24小時動態心電圖、心臟負荷試驗；
（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。
（七）選擇用藥。
1.雙重抗血小板藥物：常規聯用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高危患者，可考慮靜脈套用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。
2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。
（1）β受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內常規口服。
（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油後靜脈滴注維持，病情穩定後可改為硝酸酯類藥物口服。
（3）鈣拮抗劑：對使用足量β受體阻滯劑後仍有缺血症狀或高血壓者，如無禁忌可套用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。
4.鎮靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解症狀或出現急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。
5.抗心律失常藥物：有心律失常時套用。
6.調脂藥物：早期套用他汀類藥物。
7.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：用於左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合併糖尿病者。如無低血壓等禁忌症，應在24小時內口服。不能耐受者可選用ARB治療。
8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。
（八）手術日為入院第0-7天（如需要進行手術）。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手術方式：冠狀動脈造影＋支架置入術。
3.手術內置物：冠狀動脈內支架。
4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。
5.介入術後即刻需檢查項目：生命體徵檢查、心電監測、心電圖、穿刺部位的檢查。
6.必要時，介入術後住重症監護病房。
7.介入術後第1天需檢查項目：血常規、尿常規、心電圖、心肌損傷標記物。必要時根據病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。
（九）術後住院恢復3-5天，必須複查的檢查項目。
1.觀察患者心肌缺血等不適症狀，及時發現和處理併發症。
2.繼續嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。
（十）出院標準。
1.生命體徵平穩。
2.血流動力學穩定。
3.心肌缺血症狀得到有效控制。
4.無其他需要繼續住院的併發症。
（十一）變異及原因分析。
1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。
2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。
3.病情危重。
4.出現嚴重併發症。
二、不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為不穩定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）
行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-14天
發病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科時間： 年 月 日 時 分
| 時間 | 到達急診科（0—10分鐘） | 到達急診科（0—30分鐘） |
| 主要診療活動 | □ 完成病史採集與體格檢查 □ 描記“18導聯”心電圖，評價初始18導聯心電圖 □ 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） □ 開始常規治療（參見不穩定性心絞痛診斷與常規治療） | □ 心血管內科專科醫師急會診 □ 迅速危險分層，評估儘早血運重建治療或保守治療的適應症和禁忌症 □ 確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案 □ 對於在急診科未行早期有創治療者，儘快將患者轉入CCU繼續治療，再次評估早期血運重建的必要性及風險 |
| 重點醫囑 | 長期醫囑: □ 重症監護 □ 持續心電、血壓和血氧飽和度監測等 □ 吸氧 臨時醫囑: □ 描記“18導聯”心電圖，胸片 □ 血清心肌損傷標誌物測定 □ 血常規+血型 □ 尿常規+鏡檢 □ 便常規+潛血 □ 血脂、血糖、肝腎功能、電解質 □ 凝血功能 □ 感染性疾病篩查 □ 建立靜脈通道 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 記24小時出入量 □ 臥床 □ 重症監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） □ 吸氧 □ 鎮靜止痛：嗎啡（酌情） □ 靜脈滴注硝酸甘油 |
| 主要護理工作 | □ 協助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續”等工作 □ 靜脈取血 | □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 特級護理 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士簽名 | ||
| 醫師簽名 |
| 時間 | 到達急診科（0—60分鐘） | 住院第1天（CCU） |
| 主要診療活動 | 對需要進行“急診冠造和血運重建”治療的高危患者： □ 向患者及家屬交待病情和治療措施 □ 簽署“手術知情同意書” □ 行“急診冠造和血運重建”治療 □ 術前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷） □ 術前水化（腎功能不全者） □ 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運重建 □ 完成常規術前醫囑（預防性抗菌素） □ 手術後將患者轉入CCU或外科恢復室繼續治療 | □ 監測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應等情況 □ 觀察穿刺點及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降及心肌損傷標誌物升高 □ 上級醫師查房：危險性分層，監護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案 □ 完成病歷及上級醫師查房記錄 □ 不穩定性心絞痛常規藥物治療 □ 預防手術併發症 □ 預防感染（必要時） □ 對於在急診科未行早期有創治療者，再次危險分層,評價手術必要性及風險，對於中、高危患者應在入院後12-48小時內完成冠脈造影和血運重建 |
| 重點醫囑 | 長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 臥床 □ 重症監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） □ 吸氧 □ 記24小時出入量 □ 鎮靜止痛：嗎啡（酌情） □ 靜脈滴注硝酸甘油 □ 急診血運重建治療 臨時醫囑： □ 備皮 □ 造影劑皮試 □ 術前鎮靜 □ 預防性抗感染 □ 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷） | 長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 吸氧 □ 病危通知 □ 臥床或床旁活動 □ 流食或半流食 □ 重症監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） □ 保持大便通暢 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規使用） □ ACEI（如無禁忌症：低血壓、肺淤血或LVEF≤0.40、高血壓或糖尿病者，應在24小時內口服。不能耐受者可選用ARB治療） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯合套用 □ 術後套用低分子肝素2-8天 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑（酌情） 臨時醫囑: □ 心電圖 □ 動態監測心肌損傷標誌物 □ 床旁胸片、 □ 床旁超聲心動圖 |
| 主要護理工作 | □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 特級護理 | □ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層，指導並監督患者恢復期的治療與活動 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士簽名 | ||
| 醫師簽名 |
時間 | 住院第2天（CCU） | 住院第3天(CCU) |
| 主要診療工作 | □ 繼續重症監護 □ 觀察穿刺點及周圍情況 □ 觀察有無心電圖變化 □ 監測有無血色素下降及心肌損傷標誌物升高 □ 上級醫師查房：評估治療效果，修訂診療方案 □ 完成病歷、病程記錄、上級醫師查房記錄 □ 繼續不穩定性心絞痛常規藥物治療 □ 對於保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，並強化抗心肌缺血藥物治療 | □ 繼續重症監護 □ 心電監測 □ 上級醫師查房：評價心功能 □ 完成上級醫師查房和病程記錄 □ 繼續和調整藥物治療 □ 確定患者是否可以轉出CCU □ 對於低危患者在觀察期間未再發生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據，留院觀察家2-24小時其間未發現心肌損傷標誌物升高，可留院觀察24-48小時後出院。 □ 轉出者完成轉科記錄 |
| 重點醫囑 | 長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 臥床 □ 床旁活動 □ 半流食或低鹽低脂普食 □ 持續心電、血壓和血氧飽和度監測等 □ 保持大便通暢 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規使用） □ ACEI或ARB治療（酌情） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯合套用 □ 術後套用低分子肝素2-8天 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑（酌情） 臨時醫囑: □ 心電圖 □ 心肌損傷標誌物 | 長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 臥床 □ 床旁活動 □ 低鹽低脂普食 □ 保持大便通暢 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規使用） □ ACEI或ARB治療（酌情） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯合套用 □ 術後套用低分子肝素2-8天 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑（酌情） 臨時醫囑: □ 心電圖 □ 心肌損傷標誌物 |
| 主要護理工作 | □ 配合急救和診療 □ 生活與心理護理 □ 根據患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛鍊 □ 配合穩定患者由CCU轉至普通病房 | □ 配合醫療工作 □ 生活與心理護理 □ 配合康復和二級預防宣教 □ 如果患者可以轉出CCU：辦理轉出CCU事項 □ 如果患者不能轉出CCU：記錄原因 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士簽名 | ||
| 醫師簽名 |
時間 | 住院第4-6天（普通病房第1-3天） | 住院第7-9天（普通病房第2-5天） | 住院第8-14天（出院日） |
| 主要診療工作 | □ 上級醫師查房：心功能和治療效果評估 □ 確定下一步治療方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 完成“轉科記錄” □ 完成上級醫師查房記錄 □ 血運重建術（PCI或CABG）患者術後治療 □ 預防手術併發症 | □ 上級醫師查房與診療評估 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 預防併發症 □ 再次血運重建治療評估，包括PCI、CABG □ 完成擇期PCI □ 心功能再評價 □ 治療效果、預後和出院評估 □ 確定患者是否可以出院 □ 康復和宣教 | 如果患者可以出院： □ 通知出院處 □ 通知患者及其家屬出院 □ 向患者交待出院後注意事項，預約複診日期 □ 將“出院總結”交給患者 □ 如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續治療 □ 二級預防的方案 |
| 重點醫囑 | 長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 二級護理 □ 床旁活動 □ 低鹽低脂普食 □ β受體阻滯劑（無禁忌證者常規使用） □ ACEI或ARB治療（酌情） □ 口服硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯用 □ 術後套用低分子肝素2-8天 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑（酌情） | 長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 二級護理 □ 室內或室外活動 □ 低鹽低脂普食 □ β受體阻滯劑（無禁忌證者常規使用） □ ACEI或ARB治療（酌情） □ 口服硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯合套用 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑（酌情） 臨時醫囑： □ 心電圖 □ 心臟超聲 □ 胸片 □ 肝腎功能、電解質 □ 血常規、尿常規、大便常規 □ 凝血功能 | 出院醫囑: □ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒菸） □ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 □ 出院帶藥（根據情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 □ 定期複查 |
| 主要護理工作 | □ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層，指導並監督患者恢復期的治療與活動 □ 二級預防教育 | □ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層，指導並監督患者恢復期的治療與活動 □ 二級預防教育 □ 出院準備指導 | □ 幫助患者辦理出院手續、交費等事項 □ 出院指導 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士簽名 | |||
| 醫師簽名 |  |
