衛辦醫政發〔2009〕225號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
為規範臨床診療行為，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了不穩定性心絞痛介入治療、慢性穩定性心絞痛介入治療、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療、急性左心功能衰竭、病態竇房結綜合徵和持續性室性心動過速等心血管系統6個病種的臨床路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨床路徑的試點工作，在我部印發的臨床路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨床路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話：略
二○○九年十二月十一日
病態竇房結綜合徵臨床路徑(2009年版)
一、病態竇房結綜合徵臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為病態竇房結綜合徵（ICD-10：I49.5）
行永久心臟起搏器置入術（ICD9-CM-3:37.8001\37.8101\
37.8201\37.8301）
（二）診斷依據。
根據《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節律異常器械治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期) 和《臨床技術操作規範－心電生理和起搏分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年）等國內外治療指南
1.包括一系列心律失常：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合徵、竇性心律變時功能不全。
2.臨床表現：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。
3.心電圖和動態心電圖表現為：
（1）嚴重的竇性心動過緩（心率<50次/分）；
（2）竇性停搏和/或竇房阻滯；
（3）慢快綜合徵：陣發性心動過速（心房顫動、心房撲動、室上性心動過速）和心動過緩交替出現；
（4）持續心房顫動在電復律後無可維持的竇性心律；
（5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節律，部分患者可合併房室阻滯和室內阻滯；
（6）活動後心率不提高或提高不足。
（三）治療方案的選擇。
根據《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節律異常器械治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期) 和《臨床技術操作規範－心電生理和起搏分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年）等國內外治療指南
1.臨時心臟起搏器置入術（必要時緊急使用）。
2.永久心臟起搏器置入術：
I類適應證：
（1）病態竇房結綜合徵表現為有相關症狀的心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯；
（2）由於某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動過緩並產生相關症狀者；
（3）因竇房結變時性不佳,運動時心率不能相應增快而引起症狀者。
IIa類適應證：
（1）自發或藥物誘發的竇房結功能低下，心率<40次/分。有疑似心動過緩的症狀，但未證實與所發生的心動過緩有關；
（2）不明原因的暈厥，臨床上發現或電生理檢查誘發竇房結功能障礙者。
IIb類適應證：清醒狀態下心率長期低於40次/分，而無症狀或症狀輕微。
3.一般治療：提高心率（起搏器置入前），急救治療，對症治療。
（四）標準住院日為5-10天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I49.5病態竇房結綜合徵疾病編碼。
2.除外藥物、電解質紊亂等可逆因素影響。
3.除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動過緩、合併全身急性感染性疾病等。
4.除外心臟急性活動性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。
5.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備（術前評估）1-3天。
必需的檢查項目：
1.血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血；
2.肝腎功能、電解質、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（B肝、C肝、愛滋病、梅毒等）；
3.心電圖、胸片、超聲心動圖檢查；
4.24小時動態心電圖(如近期已查,可不再重複檢查)。
（七）選擇用藥。
1.根據基礎疾病情況對症治療。
2.使用抗凝藥物（如華法林）者術前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術前12小時停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。
3.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。
4.必要時術前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床套用指導原則》衛醫發〔2004〕285號）。
（八）手術日為入院第2-4日。
1.手術方式：永久心臟起搏器置入術。
2.麻醉方式：局麻。
3.手術內置物：脈衝發生器、電極導線。
4.術中用藥：局麻、鎮靜藥物等。
5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關藥物。
（九）術後住院恢復4-7天。
1.術後複查項目：心電圖、胸片、起搏器測試+程控；必要時複查24小時動態心電圖、超聲心動圖。
2.術後用藥：
（1）抗菌藥物1-3天（參照《抗菌藥物臨床套用指導原則》衛醫發〔2004〕285號）。
（2）需抗凝的患者術後2-3天重新開始華法林抗凝，使用華法林患者在INR達標前，應聯合套用低分子肝素皮下注射。
3.術後注意事項：
（1）術後平臥12小時，沙袋局部壓迫止血6-8小時。
（2）密切觀察切口，1-3天換藥1次，術後第7天拆線。
（3）持續心電監測1-2天，評估起搏器工作是否正常。
（4）已有臨時起搏器置入者，置入永久起搏器術後，應及時撤除臨時起搏導線，患肢制動，每日換藥；術後酌情加用適量低分子肝素，預防長期臥床導致的深靜脈血栓形成。
（十）出院標準。
1.起搏器工作正常。
2.生命體徵穩定。
3.手術切口癒合良好。
（十一）變異及原因分析。
1.出現操作相關併發症，如血氣胸、局部血腫、心臟壓塞、導線脫位等。
2.出現切口不癒合、感染等併發症。
3.併發症（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。
二、病態竇房結綜合徵臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為病態竇房結綜合徵（ICD-10：I49.5）
行永久心臟起搏器置入術（ICD-9-CM-3:37.8001\37.8101\37.8201\37.8301）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-10天
| 時間 | 到達急診（適用於急診臨時起搏） | 住院第1-2天 | 住院第1-3天（術前日） |
| 主要診療工作 | □ 描記心電圖 □ 持續心電監測 □ 病史詢問、體格檢查 □ 血流動力學評估 □ 請心血管專科醫師會診 □ 制訂治療方案 □ 向患者家屬交待病情和治療措施，簽署“臨時起搏器置入術”知情同意書 | □ 上級醫師查房 □ 確定診療方案 □ 明確適應證 □ 心律失常“常規治療” □ 評價全身及心臟情況 □ 調整水電酸鹼平衡 □ 改善心功能 | □ 上級醫師查房 □ 確定治療方案 □ 心律失常“常規治療” □ 起搏器置入術前準備 □ 向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書”、“自費協定書” □ 選擇適當的起搏裝置 |
| 重點醫囑 | 長期醫囑： □ 預防套用抗菌藥物（酌情） □ 持續心電監測 臨時醫囑： □ 心電圖 □ 血常規 □ 凝血功能 □ 感染性疾病篩查 □ 擬局麻下臨時起搏器置入術 □ 備皮 □ 建立靜脈通路 | 長期醫囑： □ 心律失常護理常規 □ 二級護理 □ 普食 □ 預防套用抗菌藥物 □ 持續心電監測 臨時醫囑： □ 心電圖，Holter □ 血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血 □ 凝血功能、肝腎功能、電解質、心肌酶、血糖 □ 感染性疾病篩查 □ 胸片 □ 超聲心動圖 | 長期醫囑： □ 心律失常護理常規 □ 二級護理 □ 普食 □ 預防套用抗菌藥物 □ 持續心電監測 臨時醫囑： □ 心電圖 □ 擬明日局麻下行起搏器置入術 □ 備皮 □ 建立靜脈通路 |
| 主要護理工作 | □ 協助患者或家屬完成掛號、交費手續 □ 靜脈取血 □ 建立靜脈通路 □ 備皮 | □ 協助患者或家屬完成“入院手續” □ 靜脈取血 | □ 宣教 □ 心理和生活護理 □ 協助醫師評估實驗室檢查 □ 備皮 □ 建立靜脈通路、輸液 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
| 護士簽名 | |||
| 醫師簽名 |
時間 | 住院第2-4天（手術日） | 住院第5-6天（術後1-2天） | 住院第7-10天（術後3-6天，出院日） |
| 主要診療工作 | □ 置入永久起搏器 □ 監測生命體徵 □ 預防感染 □ 監測起搏器工作情況 □ 觀察切口情況 □ 預防併發症 | □ 上級醫師查房 □ 診療評估 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 起搏器術後治療 □ 預防手術併發症 | □ 拆線或預約拆線時間 □ 觀察切口情況 □ 通知出院處 □ 通知患者及家屬出院 □ 向患者交待出院後注意事項 □ 預約複診日期 □ 將“出院記錄”副本交予患者 □ 如患者不能如期出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 |
| 重點醫囑 | 長期醫囑： □ 今日局麻下行起搏器置入術 □ 心律失常護理常規 □ 二級護理 □ 普食 □ 預防性套用抗菌藥物 □ 持續心電監測 臨時醫囑： □ 術前禁食 □ 心電圖 | 長期醫囑： □ 心律失常護理常規 □ 二級護理 □ 普食 □ 預防性套用抗菌藥物 □ 持續心電監測 臨時醫囑： □ 心電圖 □ 24小時動態心電圖 □ 超聲心動圖 □ 換藥 □ 胸片 □ 起搏器測試+程控 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 □ 拆線或預約拆線時間 □ 出院前心電圖 |
| 主要護理工作 | □ 宣教 □ 沙袋局部加壓6-8小時 □ 術後平臥12-24小時 □ 心理和生活護理 □ 切口護理 | □ 宣教 □ 心理和生活護理 □ 切口護理 □ 指導術後活動 □ 預防教育 □ 出院準備指導 | □ 幫助患者或家屬辦理離院手續 □ 出院指導 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
| 護士簽名 | |||
| 醫師簽名 |

