簡介
子宮內膜增生 症狀
子宮內膜增生 體徵
1.年齡和此病發生有關：子宮內膜增生可發生在任何年齡，青春期、生殖期、圍絕經期或絕經後期均可發生。這種年齡特點對於診斷及治療都有重要的參考意義。對於48 個月者，30.8%有內膜病變，其中包括內膜單純性增生及複雜增生，並有個別內膜癌，因而，絕經後乳腺癌患者在服用TAM 期間，應對此倍加注意。Cohen(1996)組12 例乳腺癌在服用TAM 期間，同時用孕激素，全部病例內膜間質有蛻膜變。
病理生理
1.組織學分類 以往一般將子宮內膜增生分類為囊性增生、腺瘤樣增生及不典型增生。1986 年Norris 等結合組織學診斷標準的可重複性及其與臨床預後的關係，提出了以增生性病變中有無腺上皮細胞異型性作為病變的分類基礎，即單純增生和複雜增生均無細胞異型性，而具有細胞異型性的子宮內膜增生為不典型增生。腺體結構的形態改變也不相同，單純增生同時伴有間質成分的增生，複雜增生及不典型增生的腺體增生更明顯，較少間質增生。這一分類見表1,已於1987年被國際婦科病理協會(international society of gynecological pathology，ISGP/WHO)所採納(Silverberg，1988)。 在名稱用語上，舊的分類也不是十分確切。例如“囊性增生”，其組織學變化不僅限於內膜的腺體成分，而且病變的腺體也不一定總是表現為囊性擴張，因而這一術語的表達並不十分恰當。“腺瘤樣增生”，不僅在概念上及詞義上相互矛盾，組織學診斷標準也一直不太明確，易於在病理診斷中造成腫瘤和增生二者之間的混淆。“非典型增生”的分類名稱雖然與新的分類相同，但在組織學的診斷標準上仍有差異，新的分類是進一步明確為細胞核的異型性改變。
病理特點
(1)子宮內膜單純增生：病變的子宮稍大，內膜明顯增厚，有時呈瀰漫息肉狀。刮宮物量較大，可混有紅色光滑的息肉狀組織。鏡下病變呈瀰漫性，累及內膜的功能層與基底層，由於間質與腺體同時增生而不表現出腺體擁擠。腺體大小不一，輪廓較平滑。腺上皮細胞的形態與正常的晚增殖期相似，不具有異型性；
(2)子宮內膜複雜增生：複雜增生的病因與單純增生大致相似，但由於病灶呈局灶性，可能還與組織中激素受體的分布有關。少數複雜增生可以發展為不典型增生，從而影響預後。有1993 年報導的21 例40 歲以下婦女的子宮內膜增生中，4 例為複雜增生，均在短期藥物治療後，病變退縮並先後受孕，足月分娩。其中3 例產後2～3 年病變復發仍為複雜增生。隨診9～38 年尚未見癌變。病變的子宮內膜可以增厚或很薄，也可以呈息肉狀。與單純增生不同的是，病變為腺體成分的局灶性增生而不累及間質。刮宮物量可多可少，常混有正常、萎縮或其他類型增生的子宮內膜。病變區腺體擁擠，可以“背靠背”，間質明顯減少。腺體的輪廓不規則，或彎曲呈鋸齒狀，或形成腺腔內乳頭。但無腺上皮細胞的異型性；
(3)子宮內膜不典型增生：不典型增生的發生與複雜增生相似，但部分病例可以緩慢發展為癌。在重度不典型增生中，其癌變率可達30%～50%。 此型增生限於子宮內膜腺體，腺上皮細胞的異型性是診斷的關鍵。病變呈局灶性或多灶性分布，其間亦可見正常、萎縮或其他類型增生的腺體。病變區腺體增多，間質減少。增生的腺體不但輪廓不規則，同時具有腺上皮細胞的異型性，即細胞排列的極向紊亂或消失，細胞核增大變圓、不規則，核仁明顯，胞漿豐富嗜酸性。按病變的程度，不典型增生可分為輕，中，重三度。輕度：腺體輪廓稍不規則，腺上皮細胞異型性輕微。重度：腺體輪廓明顯不規則分支狀，有腺腔內出芽和乳頭狀結構，腺上皮細胞異型性明顯。中度：病變介於二者之間。 重度不典型增生需與分化好的子宮內膜癌鑑別。有無間質的浸潤是極其重要的鑑別依據，其形態學特徵為：腺體“融合”、“背靠背”、“複雜分支的乳頭”、“篩狀”或腺體內“搭橋”，而間質消失;間質纖維化，以及間質壞死，此外，對孕激素治療的反應以及病人的年齡也有助於二者的鑑別。 不典型增生伴有間質肌纖維化生時，可以呈息肉樣突入宮腔，被稱作不典型性子宮內膜腺肌瘤樣息肉或息肉樣腺肌瘤，刮宮診斷時很容易誤診為癌的肌層浸潤。鑑別的要點是化生的肌纖維母細胞較子宮壁的平滑肌排列紊亂，細胞核較大且胞漿豐富。對年輕婦女的刮宮材料診斷腺癌要慎重，鏡下要有明確的間質浸潤和分化不良，單憑刮宮材料最好不作肌層浸潤的診斷。
診斷檢查
診斷
根據臨床表現，結合組織學檢查，可做出診斷。組織學診斷取材的方法有子宮內膜組織刮取活檢、擴宮刮宮術及負壓吸宮術。由於子宮內膜不典型增生有時表現為散在及單個灶性病變，有時又與子宮內膜腺癌並存，刮宮或取內膜診斷內膜不典型增生而行子宮切除者，發現35%～50%患者，其子宮內尚有子宮內膜腺癌(Hunter，1994;Widra，1995;呂衛國，2001)。所以必須取得整個宮腔表面的內膜組織進行診斷。 刮宮術與內膜活檢比較，所刮取的組織更為全面;但刮齒未到之處仍有可能遺漏某些部位，特別是雙宮角及宮底處。負壓吸引有負壓吸引作用使內膜脫落較完全，診斷將更全面可靠。因此，三種診斷方法中以負壓吸宮的準確率最高。也可結合患者具體情況作具體選擇。 實驗室檢查：宮腔鏡檢，利用宮腔鏡不但可以從宮內膜的外觀看到內膜情況，且可在直視下進行刮宮術或負壓吸引，其檢查診斷更為細緻全面。
其他輔助檢查
1.X 線或CT 檢查 垂體蝶鞍及眼底視野的檢查，以便除外腦垂體瘤；
2.血清激素測定 B 超檢查或腹腔鏡檢查，以了解有無多囊卵巢；
3. 基礎體溫測定 可以了解有無排卵，即或體溫為雙相型也可根據體溫上升的弧度以及上升後維持時間的長短了解黃體的功能是否健全。
鑑別診斷
子宮內膜不典型增生與其他兩類單純性增生、複雜性增生須予以鑑別。同時尚需注意與早期子宮內膜腺癌相鑑別。
1.病理形態的鑑別 自從ISGP(國際婦科病理協會)對內膜增生的分類標準被廣泛採納後，原來內膜增生與癌的診斷中存在的混亂現象有了不少改進。但是，內膜增生及其癌變被過分診斷的情況仍時有報導。雖然都是經過病理專家診斷，原來診斷癌者，經覆核診斷，其中有一些病例並非癌，而是各種類型的增生性病變。不符合率少者8.8%，多者50%，多屬於過分診斷。不同專家閱片，其診斷結果互不相同，重複性差。甚至同一個人在不同的時間閱片，其結果也可能有出入，不符合率10%～50%；
易於混淆診斷者多在以下幾點：
①對於細胞異型性的診斷各作者所取標準不一致。
②用以鑑別不典型增生與高分化腺癌的間質浸潤不易確定。
③內膜間質肌纖維母細胞或平滑肌的化生易誤診為癌的肌層浸潤。
④息肉樣腺肌瘤(Polypoid adenomyoma)也易誤診為間質浸潤。
診斷的困難可通過不斷探索研究、對診斷標準的繼續完善、再加上分子生物學基因方面的發展，使診斷準確性提高。作為臨床醫師應對內膜增生性病變診斷及鑑別診斷所面臨的困難要有足夠的認識和重視，遇到診斷問題，應與病理醫師密切配合，供給詳細的有關臨床資料，作為診斷的參考。必要時，與病理醫師協同商討診斷問題。現在，有不少醫院已形成常規，即接受任何轉院會診治療的患者，其刮宮內膜的診斷必須經過覆核審定，以避免誤診，特別要防止過分診斷，過分處理。
2.臨床特點的鑑別 當組織學鑑別診斷遇到困難時，可結合臨床特點綜合考慮。根據北京協和醫院的臨床資料與病理材料相結合的分析，對於子宮內膜不典型增生與內膜腺癌的鑑別，以下兩點有參考價值。
(1)年齡：年齡有重要的鑑別意義。內膜腺癌患者中年齡小於40 歲者非常少見。挪威癌瘤登記中心收集的1566 例子宮內膜樣癌中，平均年齡62 歲(36～91歲)，其中0.6%
