大腸腫瘤簡介
結腸和直腸息肉
息肉(為臨床術語,無病理學意義)是起自腸壁並突入腸腔的任何組織腫塊.息肉可能無蒂或有蒂,其大小相差甚大.按組織學可將這些病變分為：管狀腺瘤,管型絨毛腺瘤(絨毛腺樣息肉),絨毛(乳頭),腺瘤(伴或不伴腺癌),增生性息肉,錯構瘤,少年息肉,息肉樣癌,假性息肉,脂肪瘤,平滑肌瘤或其他較罕見腫瘤.
息肉發生率在7%~50%之間,其較高的數字系包括在屍體解剖時發現的極小息肉(往往是增生性息肉或腺瘤).常規鋇劑灌腸可在約5%患者中發現息肉,而通過可曲式纖維乙狀結腸鏡,結腸鏡或氣鋇雙重對比灌腸法的檢查,則可發現更多的病例.息肉往往呈多發性,最常見於直腸和乙狀結腸,越接近盲腸發生的頻率越低.在大腸癌患者中,約25%也有衛星式腺瘤樣息肉.
對管狀腺瘤癌變的危險性是有爭議的,但大量證據表明,它們可能惡變.惡變危險性與其體積大小有關：直徑1.5cm的管狀腺瘤具有2%癌變的危險性,隨著其體積增大,腺體就會發生絨毛的表現.一旦＞50%的腺體呈絨毛狀,就被稱為絨毛腺樣息肉；其惡變的可能仍然與管狀腺瘤一樣,如有＞80%的腺體呈絨毛狀,就被稱為絨毛狀腺瘤,約35%的病例會發生惡變.絨毛狀腺瘤惡變的危險性較同等大小的管狀腺瘤惡變的危險性大得多.
大腸腫瘤的高發性、嚴重性、可治癒性
全球每年新發大腸癌病人高達93萬，在我國每年新發病例高達13-16萬人，在消化道腫瘤中大腸癌的發病率僅次於胃癌;我國大腸癌發病還有一個明顯的特點：發病年齡以40-60歲之間居多，平均發病年齡為48.3歲，比西方人足足早了10-15年，在我國青年患者比歐美更為多見，30歲以下的大腸癌患者並不少見;在我國每5分鐘就有1人死於大腸癌;雖然大腸癌可防可治，但是在我國實際上超過80%患者確診時已發展到中晚期，早期診斷率僅10-15%。
晚期症狀
在臨床上， 大腸癌晚期症狀表現明顯，常在腸黏膜上出現大的腫物，在腸指診時已能觸及。具體的大腸癌晚期症狀有：1、肛指檢查，多可觸及腫塊。大腸癌晚期患者除一般常見的食欲不振、體重減輕、貧血等全身症狀外，同時會出現排便次數增多，排便不盡、便意頻繁，里急後重等癌腫局部刺激症狀。2、癌腫增大可致腸腔狹窄，出現腸梗阻徵象。癌腫侵犯周圍組織器官，可致排尿困難、尿頻、尿痛等症狀;侵及骶前神經叢，出現骶尾和腰部疼痛;轉移至肝臟時，引起肝腫大，腹水黃疸，甚至惡液質等表現。
3、腸道黏膜受剌激分泌物增加，而有小量的黏液分泌隨大便排出。癌瘤繼續發展，對腸黏膜剌激更大，病人始感到腸內有輕度的不適，或經常有一種虛無的便意感，同時黏液分泌增加，大便表面上常可見有條狀黏液。有時也可出現便秘症狀，但並非是腸腔狹窄所致。在癌瘤形成潰瘍之前期病人常有腹瀉，並且大便含較多黏液。當癌瘤表面潰爛時，大便則更加稀薄，可如水樣而混有黏液和血液。
症狀體徵和診斷
大多數息肉無症狀.直腸出血是最常見的主訴.痛性痙攣,腹痛或梗阻可能是大病灶的徵象.偶爾帶長蒂的息肉可從肛門脫出。大的絨毛狀腺瘤可能引起大量的水性腹瀉,並可能導致低鉀血症。
直腸息肉可能通過肛門指檢觸及,但常是經內鏡檢查發現的.因為息肉一般是多發性的,並可能與癌症並存,所以必須對全結腸進行全面的結腸鏡檢查,即使通過可曲式乙狀結腸鏡已發現病灶.在鋇劑灌腸X線檢查時,息肉呈圓形的充盈缺損.雙重對比(結腸充氣)檢查具有很大價值,但是纖維結腸鏡檢查更可靠。
其他息肉
青少年性息肉通常是非新生物性的,其生長速度往往超過血液供應,在青春期會自行離斷.只有在發生無法控制的出血或腸套疊時方需手術.增生性息肉也是非腫瘤性的,常發生於結腸和直腸.炎症性息肉和假性息肉發生於慢性潰瘍性結腸炎和結腸克羅恩病。
結腸直腸癌
在西方國家每年新發生的癌症中,結腸直腸癌所占的比例越來越高,發病率僅次於肺癌.1989年在美國大約有7.5萬人死於結腸直腸癌,其中約70%位於直腸和乙狀結腸,且95%為腺癌.在侵犯內臟惡性腫瘤中結腸直腸癌是最常見的死亡原因.其發病率在40歲時開始上升,至60~75歲時達到高峰.結腸癌在女性中更常見,而直腸癌在男性中更常見.5%患者可發生同步瘤(一個以上).
大腸癌的遺傳易感性不明顯,但是有"癌症家族"和"結腸癌家族"(如家族性息肉病,Lynch綜合徵)的報導；在這些家族中結腸直腸癌可發生於幾代人中,常出現在40歲前,且較多見於右半結腸.在有些Lynch綜合徵病例中,2號,3號和7號常染色體至少有四個基因發生突變.其他易感因素包括慢性潰瘍性結腸炎,肉芽腫性結腸炎和家族性息肉病(包括Gardner綜合徵)；患這些疾病時,在任何特定的時間內其癌變的危險性與發病年齡和基礎疾病的病程有關.
結腸直腸癌發病率高的人群所攝取的飲食含較少的纖維素和較多的動物蛋白,脂肪及精製的碳水化合物.雖然致癌物質可能通過飲食攝入,但更可能是來自攝入的食物,膽汁或小腸分泌物,通過細菌的作用而產生.確切的致癌機制尚不清楚.
結腸直腸癌可通過穿透腸壁直接蔓延,血源性轉移,局部淋巴結轉移,神經周擴散和腸腔內轉移而播散.
症狀,體徵和診斷
結腸和直腸腺癌生長速度較慢,在其達到產生症狀的較大體積之前要經過一段相對長的時間.早期診斷依靠常規檢查.症狀的產生取決於病變的位置,類型,範圍和併發症.右半結腸管徑較大,腸壁較薄,並因其內容物呈液體狀,所以梗阻在晚期出現；癌症常呈蕈傘樣生長,腫瘤可能長得很大,甚至可以通過腹壁捫及,往往發生隱性出血,嚴重貧血所致的疲乏和虛弱可能是唯一的主訴.左半結腸管腔較小,糞便呈半固體狀,且癌腫有環繞腸壁生長的傾向,從而引起便秘和排便次數增多或腹瀉的交替出現,伴有腹部絞痛的部分性梗阻和完全性梗阻可能是該病的主要表現,糞便可呈細條狀或混有血液.直腸癌最常見的主要症狀是大便時伴有血.當直腸發生出血時,即使伴有明顯的痔瘡或已知的憩室病,仍必須排除同時存在癌腫的可能.直腸癌可出現里急後重或排便不盡感.在直腸周圍組織受侵之前,無明顯的疼痛.
約65%的結腸直腸癌發生在可曲式纖維乙狀結腸鏡的觀察範圍之內.當懷疑腸道的任何部位有癌腫及與結腸有關的症狀時,應進行纖維結腸鏡檢查.如果乙狀結腸鏡檢查發現病灶,隨後應進行全結腸鏡檢查,並將結腸所有病變徹底切除.結腸鏡下切除同時發生的息肉可減少需切除的腸段數量.內鏡下對息肉進行部分活檢可能有25%的誤診機會,而活檢陰性並不能完全排除在息肉中有癌腫的可能性.如果病灶是無蒂的,或者在結腸鏡下無法切除,則應積極地考慮手術切除.
鋇劑灌腸X線檢查對於發現直腸癌並不可靠,但它卻是診斷結腸癌的很重要的第一步.空氣對比X線檢查比單純鋇劑灌腸可能發現更小的病灶(＜6mm),但是充氣結腸可能漏診較大的病灶(＞2cm),而且漏診率令人吃驚(20%~30%).對結腸進行鋇劑灌腸和內鏡檢查最主要因素是充分的腸道準備,常需通便,口服腸瀉劑和多次灌腸.如疑有梗阻性結腸病變時,則禁止口服鋇劑,因為結腸將鋇懸液中的水分吸收後可能使硫酸鋇沉澱,從而產生完全性大腸梗阻.即使當X線診斷相當肯定時,也應該施行結腸鏡檢查；鋇劑灌腸可使30%腫瘤和40%息肉漏診,而結腸鏡檢卻可查出同時存在的病灶,並可決定切除腸段的長度.
血清癌胚抗原(CEA)升高與結腸直腸癌並無特異的關係,但CEA的水平在70%患者中是升高的.如術前CEA水平升高,而腫瘤切除後降低,則對CEA的監測可能有助於發現該病的復發.CA19-9和CA125是其他也可能升高的腫瘤標誌.
大腸癌發病機制
發病機制大腸癌可發生於自盲腸至直腸的任何部位，我國以左半結腸發病率為高，但也有報導高發區女性右半結腸癌的發病率較高。據我國大腸癌病理研究協作組(NCG)對3147例大腸癌發生部位的統計資料，脾曲及脾曲以下的左半結腸癌占全部大腸癌的82.0%，其中直腸癌的發病率最高，占66.9%，明顯高於歐美及日本等國，後者直腸癌僅占大腸癌的35%～48%。其他腸段的大腸癌依次為乙狀結腸(10.8%)、盲腸(6.5%)、升結腸(5.4%)、橫結腸(3.5%)、降結腸(3.4%)、肝曲(2.7%)、脾曲(0.9%)。腸癌根據腫瘤累及深度可分為早期癌與進展癌，早期癌是指局限於大腸黏膜或黏膜下層，無淋巴結轉移。1.大體類型(1)早期癌：①息肉隆起型(Ⅰ型)又可分為有蒂型(IP))，亞蒂型(IS)或廣基型，此型也多為黏膜內癌。②扁平型：此型多為黏膜內癌。③扁平隆起型(Ⅱa)大體呈分幣狀。此型多累及黏膜下層。④扁平隆起潰瘍型(Ⅱa+Ⅱc)大體如小盤狀，邊緣隆起，中心凹陷。此型累及黏膜下層。(2)中晚期大腸癌：長期以來，有關大腸癌的大體分型比較混亂。1982年，我國大腸癌病理研究協作組對手術切除的大腸癌手術標本做了系統而詳細的觀察，提出將大腸癌分為4種類型。1991年被全國抗癌協會採納。①隆起型：凡腫瘤的主體向腸腔內突出者，均屬本型。腫瘤可呈結節狀、息肉狀或菜花狀隆起，境界清楚，有蒂或廣基。切面腫瘤與周圍組織分界常較清楚，浸潤較為淺表、局限。若腫瘤表面壞死、脫落，可形成潰瘍。②潰瘍型：是最常見的大體類型。此型腫瘤中央形成較深之潰瘍，潰瘍底部深達或超過肌層。根據潰瘍之外形及生長情況又可分為下述兩類亞型：A.局限潰瘍型：潰瘍呈火山口狀外觀，中央壞死凹陷，形成不規則的潰瘍，潰瘍邊緣為圍堤狀明顯隆起於腸黏膜表面的腫瘤組織。B.浸潤潰瘍型：此型潰瘍外觀如胃潰瘍狀。腫瘤主要向腸壁浸潤性生長使腸壁增厚，繼而腫瘤中央壞死脫落形成凹陷型潰瘍，潰瘍四周為覆以腸黏膜的腫瘤組織，略呈斜坡狀隆起。切面，腫瘤組織邊界不清，如潰瘍較深，局部肌層可完全消失。③浸潤型：此型腫瘤以向腸壁各層呈浸潤生長為特點。病灶處腸壁增厚，表面黏膜皺襞增粗、不規則或消失變平。早期多無潰瘍，後期可出現淺表潰瘍。④膠樣型：當腫瘤組織中形成大量黏液時，腫瘤剖面可呈半透明之膠狀，稱膠樣型，此類型見於黏液腺癌。膠樣型的外形不一，可呈現隆起巨塊狀，也可形成潰瘍或以浸潤為主。
大腸腫瘤的高發人群
從大腸腫瘤的發病原因來看，其發病率不斷上升，與現代人飲食高脂肪、高蛋白、低纖維素、缺乏運動不無關係。臨床實踐已證實，以下六類人群屬於大腸腫瘤的高發人群：
1、30歲至40歲以上有消化道症狀者(尤其是便血、大便頻數、黏液便及腹痛者
2、大腸腫瘤高發區，主要是大城市內的中老年人
3、有大腸腫瘤腫瘤前病變者，如大腸腺瘤、潰瘍性結腸炎、血吸蟲病者
4、有大腸腫瘤家族史、家族性息肉病史以及遺傳性結腸病者
5、有盆腔放療史者
6、有膽囊或闌尾切除史者
一般來說，早期大腸腫瘤並沒有什麼特別症狀，可能出現的臨床表現大致包括大便帶血、便後滴血流血、大便次數增多、大便變細、下腹不適、貧血等。如發現上述症狀，通過直腸指檢、乙狀結腸鏡檢查、纖維結腸鏡檢查、鋇劑灌腸、大便隱血檢查、CT、B超、核磁共振等檢查，即可排查出大腸腫瘤。
