手術名稱
大腸全切除拖出型迴腸肛管吻合術
別名
total colonectomy pull-through ileoanal anastomosis
分類
小兒外科/結腸疾病的手術/大腸息肉病的手術
概述
大腸全切除拖出型迴腸肛管吻合術用於大腸息肉病的手術治療。 大腸息肉病是常染色體顯性遺傳性家族性疾病，多在青少年期間發病，但也有在嬰幼兒期間發病的報導。根據本病臨床及病理特點分為3型：①結腸多發性息肉症：息肉的分布從回盲部至直腸布滿整個結腸，甚至可累及迴腸末端，偶見胃及小腸散在數個息肉。息肉的病理性質為腺瘤，有高度惡性變傾向。②黑色素斑點-胃腸道多發性息肉綜合徵（Pentz-Jeghers綜合徵）：較少見，特點是口唇、頰黏膜、四周皮膚出現特殊的黑色素斑點，伴之以胃腸道多發息肉，以小腸息肉為多見。也是常染色體顯性遺傳，其惡性變傾向較前一種類型低。③Gardner綜合徵：也是一種家族性結腸多發息肉病，伴發骨瘤及軟組織腫瘤。
鑒於大腸息肉病的特點，息肉瀰漫整個結腸，且有高度惡變傾向，故一旦明確診斷，應施行手術治療。根據病變的分布不同，可採用全結腸切除、迴腸直腸吻合術，或全結腸切除、迴腸肛管吻合術，或全結腸切除、迴腸永久性造口術等。
適應症
大腸全切除拖出型迴腸肛管吻合術適用於：
1.凡結腸息肉病兒的直腸內息肉較少，息肉間有正常腸黏膜組織，息肉無惡性變。病兒家長可與醫師密切配合，定期檢查，如發現直腸息肉後能及時行電灼切除者，可選擇大腸全切除迴腸直腸吻合術。
2.直腸及結腸內息肉密布，息肉間腸黏膜有增殖性病變，可能癌變或息肉已有癌變，而病兒家長不願接受永久性迴腸造口術時，可選擇大腸全切除迴腸肛管吻合術。
3.整個大腸滿布息肉，病理檢查已有惡性變者，可行大腸全切除迴腸造口術。
4.大腸滿布息肉，直腸內有部分息肉，直腸內息肉無惡性變時可以行大腸全切除、直腸黏膜切除、迴腸鞘內拖出術。
術前準備
1.術前先做鋇灌腸、纖維結腸鏡檢，了解病變分布的範圍、密度及有無惡性變。
2.全面計畫應選擇的手術方式，並取得家長的合作。
3.如有貧血，應輸血糾正貧血。
4.清潔洗腸及套用腸道抗菌藥物3d。
5.備血600～800ml。
麻醉和體位
麻醉可選擇基礎麻醉加用硬脊膜外阻滯麻醉或全麻氣管內插管。體位採取頭低截石位。
病兒取膀胱截石位。骶骨下方墊高。
手術步驟
1.切口自臍上3cm處向下做下腹部正中切口，達恥骨聯合。或行臍上橫切口。切開升結腸外側腹膜，輕輕分離結腸後疏鬆結締組織，結腸的游離方法同大腸次全切除、迴腸-乙狀結腸（或直腸）吻合術，然後在腹腔內切開盆腔腹膜，沿直腸向下分離，注意保護雙側輸尿管。分離直腸時，應儘量靠近直腸壁，以免損傷盆腔神經分支。用紗布球在直腸前壁沿直腸生殖膈分離直腸、膀胱底部、輸精管、精囊、前列腺，直達肛提肌，在直腸後方，沿骶前筋膜向下分離直腸達尾骨尖的部位。
直腸固有筋膜與盆壁的纖維帶需要以剪刀剪斷。充分游離直腸周圍組織後，將直腸提起並拉緊，此時即可顯示直腸側韌帶。在靠近盆壁處以長止血鉗鉗夾直腸側韌帶，直腸下動脈被同時鉗夾在內。以組織剪剪斷韌帶，兩端分別以4-0絲線結紮，繼續分離直腸兩側，直達肛提肌水平。為了檢驗直腸周圍的分離是否已接近肛門，助手可用示指從肛門伸入肛管，確定分離的程度。
2.翻出直腸，拖出迴腸 充分游離直腸後，術者轉至會陰部，擴肛，然後用長海綿鉗從肛門內伸入，鉗夾直腸盲端。將直腸翻出於肛門外，用1∶1000新潔爾滅沖洗、消毒，清除腸內容物。電灼切除肛管內的息肉，於齒狀線的近端0.5cm處切開直腸前壁，用長鉗通過直腸前壁的切口將迴腸末端拖出於切口外。
3.會陰部肛管迴腸吻合 在直腸前壁切口的近端與迴腸漿肌層做間斷絲線縫合半周，然後在同一水平切開迴腸前壁，用絲線間斷做全層縫合。再切除直腸與迴腸的後壁，做同樣兩層吻合。吻合後將迴腸及肛管送回。
術中注意要點
1.大腸切除術手術創傷較大，術中應密切觀察血壓、脈搏的變化，預防休克發生。準確計算出血量，及時予以補充。
2.結腸多發性息肉腸壁常合併潰瘍、出血、水腫和炎症，故在手術操作中手法應輕柔、防止腸管破裂污染手術野。
3.做腸吻合時，應保證吻合部腸管血運良好，同時做迴腸拖出吻合時，迴腸系膜應有足夠的長度，防止張力過大影響吻合口癒合而發生腸管回縮。
術後處理
大腸全切除拖出型迴腸肛管吻合術術後做如下處理：
1.術後禁食胃腸減壓，監測血壓、脈搏，防止休克發生。如脈速、血紅蛋白下降，血壓低時，應快速補充血液，如有內出血徵象，應及時做開腹探查止血。
2.靜脈輸液，維持水及電解質平衡。
3.24h後拔除盆腔引流管，術後2周內不做肛診及灌腸。
4.套用抗生素預防感染。
併發症
1.吻合口癒合欠佳而發生破裂
迴腸回縮引起盆腔及腹腔感染，導致吻合口破裂的原因：①吻合部腸管血運不良；②系膜游離的過短，拖出後張力不大；③縫合不嚴密。發生吻合口破裂後應立即做迴腸造口術及盆腔引流。
2.腹瀉及稀便
大腸的功能之一為吸收糞便中的水分，大腸切除後病兒立即出現稀便，有時次數頗多，由於護理不當而發生肛門周圍皮膚糜爛、潰瘍，嚴重影響病兒的正常生活，給病兒造成很大痛苦。出現上述症狀後，可口服固澀劑，抑制小腸蠕動，大部分病兒於3個月至半年後均能逐漸適應。為了防止大腸切除後出現腹瀉及稀便，有的作者將拖出的迴腸末端10cm向上反轉摺疊，摺疊部與肛管吻合或經直腸肌鞘內拖出，摺疊的腸管可用吻合器縱形吻合後切開，或用鉗夾貫通，這樣就增加了新形成的“直腸”口徑，增加了吸收水分的腸管面積，對防止術後腹瀉有一定的幫助。
3.肛門部分失禁
發生的原因主要為破壞了正常排便反射。在盆腔的廣泛解剖使肛門外括約肌功能減退，病兒缺乏排便感覺，往往出現大便已排出肛門後始引起外括約肌收縮的情況，加之糞便稀，故難以控制。
4.盆腔感染
術前洗腸及腸道準備不滿意，術中操作不注意保護腹腔，造成糞便污染手術野，或在操作中結腸破裂，均為常見的原因。有時在手術中止血不徹底，術後盆腔殘留血塊，也是造成盆腔感染的原因之一。術中要徹底沖洗盆腔，術後盆腔放置引流管，為預防感染套用抗生素。
5.水電解質平衡失調
結腸切除後影響水分的吸收，因而損失了大量的水分及電解質，數周乃至數月後病兒可逐漸適應和恢復。故在術後早期應注意補充水及電解質，防止紊亂。妥善保護肛周皮膚，防止糜爛。
6.吻合口狹窄
多見於吻合口部分破裂、瘢痕癒合後引起。直腸肌鞘內拖出的病兒，術後應定期擴肛，以預防狹窄。如已發生狹窄，應做較長時間擴肛治療，效果不顯著時，應做肛門成形術。
