大腸次全切除術

大腸次全切除術

大腸次全切除術用於大腸息肉病的手術治療。 大腸息肉病是常染色體顯性遺傳性家族性疾病,多在青少年期間發病,但也有在嬰幼兒期間發病的報導。根據本病臨床及病理特點分為3型:①結腸多發性息肉症:息肉的分布從回盲部至直腸布滿整個結腸,甚至可累及迴腸末端,偶見胃及小腸散在數個息肉。息肉的病理性質為腺瘤,有高度惡性變傾向。②黑色素斑點-胃腸道多發性息肉綜合徵(Pentz-Jeghers綜合徵):較少見,特點是口唇、頰黏膜、四周皮膚出現特殊的黑色素斑點,伴之以胃腸道多發息肉,以小腸息肉為多見。也是常染色體顯性遺傳,其惡性變傾向較前一種類型低。③Gardner綜合徵:也是一種家族性結腸多發息肉病,伴發骨瘤及軟組織腫瘤。

手術名稱

大腸次全切除術

別名

大腸次全切除、迴腸-乙狀結腸或直腸吻合術;迴腸乙狀結腸造口吻合術

分類

小兒外科/結腸疾病的手術/大腸息肉病的手術

概述

大腸次全切除術用於大腸息肉病的手術治療。 大腸息肉病是常染色體顯性遺傳性家族性疾病,多在青少年期間發病,但也有在嬰幼兒期間發病的報導。根據本病臨床及病理特點分為3型:①結腸多發性息肉症:息肉的分布從回盲部至直腸布滿整個結腸,甚至可累及迴腸末端,偶見胃及小腸散在數個息肉。息肉的病理性質為腺瘤,有高度惡性變傾向。②黑色素斑點-胃腸道多發性息肉綜合徵(Pentz-Jeghers綜合徵):較少見,特點是口唇、頰黏膜、四周皮膚出現特殊的黑色素斑點,伴之以胃腸道多發息肉,以小腸息肉為多見。也是常染色體顯性遺傳,其惡性變傾向較前一種類型低。③Gardner綜合徵:也是一種家族性結腸多發息肉病,伴發骨瘤及軟組織腫瘤。

鑒於大腸息肉病的特點,息肉瀰漫整個結腸,且有高度惡變傾向,故一旦明確診斷,應施行手術治療。根據病變的分布不同,可採用全結腸切除、迴腸直腸吻合術,或全結腸切除、迴腸肛管吻合術,或全結腸切除、迴腸永久性造口術等。

適應症

大腸次全切除術適用於:

1.凡結腸息肉病兒的直腸內息肉較少,息肉間有正常腸黏膜組織,息肉無惡性變。病兒家長可與醫師密切配合,定期檢查,如發現直腸息肉後能及時行電灼切除者,可選擇大腸全切除迴腸直腸吻合術。

2.直腸及結腸內息肉密布,息肉間腸黏膜有增殖性病變,可能癌變或息肉已有癌變,而病兒家長不願接受永久性迴腸造口術時,可選擇大腸全切除迴腸肛管吻合術。

3.整個大腸滿布息肉,病理檢查已有惡性變者,可行大腸全切除迴腸造口術。

4.大腸滿布息肉,直腸內有部分息肉,直腸內息肉無惡性變時可以行大腸全切除、直腸黏膜切除、迴腸鞘內拖出術。

術前準備

1.術前先做鋇灌腸、纖維結腸鏡檢,了解病變分布的範圍、密度及有無惡性變。

2.全面計畫應選擇的手術方式,並取得家長的合作。

3.如有貧血,應輸血糾正貧血。

4.清潔洗腸及套用腸道抗菌藥物3d。

5.備血600~800ml。

麻醉和體位

麻醉可選擇基礎麻醉加用硬脊膜外阻滯麻醉或全麻氣管內插管。體位採取頭低截石位。

手術步驟

1.切口 自臍上3cm處向下做下腹部正中切口,達恥骨聯合。或行臍上橫切口。

進入腹腔後,仔細探查結腸病變的情況,一般在術前已做過纖維結腸鏡檢,對結腸息肉的分布已有所了解,主要是探查迴腸末端受累的情況,以決定切除小腸的範圍。

2.切開升結腸外側腹膜,輕輕分離結腸後疏鬆結締組織,妥善保護右側輸尿管。結紮切斷胃結腸網膜,分離橫結腸右曲及左曲,然後切開降結腸外側腹膜,將升結腸和降結腸推向中線先後處理右結腸動脈、中結腸動脈及左結腸動脈、乙狀結腸動脈,保留直腸上動脈,將結腸系膜切除。結腸切斷的部位應根據息肉分布來決定,如行迴腸乙狀結腸吻合術,則在乙狀結腸下段鉗夾切斷。切斷結腸之前,兩端安放腸鉗,以防腸內糞便外溢。

3.迴腸乙狀結腸吻合 將病變的迴腸末端及升結腸、橫結腸,降結腸及乙狀結腸的一部分切除後,將迴腸斷端與乙狀結腸斷端靠攏,兩端各縫一根牽引線,前後壁均以2-0絲線做間斷縫合兩層,內層以絲線做間斷全層縫合,可先從後壁開始,外層做漿肌層縫合。吻合後用手指檢查吻合口大小和是否通暢,注意腸壁血運。

將保留的結腸系膜與側腹膜間斷縫合,以遮蓋後腹壁的裸面。仔細止血。

如腹膜缺損不能完全覆蓋裸面時,則將系膜的邊緣縫合固定於後腹壁,然後逐層縫合切口各層。如切除結腸後病兒情況不好,可暫不做迴腸乙狀結腸吻合術。縫合乙狀結腸遠端,留置於腹腔內,迴腸末端做造口術,待日後病兒情況改善後,再二期行迴腸乙狀結腸吻合術。

術中注意要點

1.大腸切除術手術創傷較大,術中應密切觀察血壓、脈搏的變化,預防休克發生。準確計算出血量,及時予以補充。

2.結腸多發性息肉腸壁常合併潰瘍、出血、水腫和炎症,故在手術操作中手法應輕柔、防止腸管破裂污染手術野。

3.做腸吻合時,應保證吻合部腸管血運良好,同時做迴腸拖出吻合時,迴腸系膜應有足夠的長度,防止張力過大影響吻合口癒合而發生腸管回縮。

術後處理

大腸次全切除術術後做如下處理:

1.術後禁食胃腸減壓,監測血壓、脈搏,防止休克發生。如脈速、血紅蛋白下降,血壓低時,應快速補充血液,如有內出血徵象,應及時做開腹探查止血。

2.靜脈輸液,維持水及電解質平衡。

3.24h後拔除盆腔引流管,術後2周內不做肛診及灌腸。

4.套用抗生素預防感染。

併發症

1.吻合口癒合欠佳而發生破裂

迴腸回縮引起盆腔及腹腔感染,導致吻合口破裂的原因:①吻合部腸管血運不良;②系膜游離的過短,拖出後張力不大;③縫合不嚴密。發生吻合口破裂後應立即做迴腸造口術及盆腔引流。

2.腹瀉及稀便

大腸的功能之一為吸收糞便中的水分,大腸切除後病兒立即出現稀便,有時次數頗多,由於護理不當而發生肛門周圍皮膚糜爛、潰瘍,嚴重影響病兒的正常生活,給病兒造成很大痛苦。出現上述症狀後,可口服固澀劑,抑制小腸蠕動,大部分病兒於3個月至半年後均能逐漸適應。為了防止大腸切除後出現腹瀉及稀便,有的作者將拖出的迴腸末端10cm向上反轉摺疊,摺疊部與肛管吻合或經直腸肌鞘內拖出,摺疊的腸管可用吻合器縱形吻合後切開,或用鉗夾貫通,這樣就增加了新形成的“直腸”口徑,增加了吸收水分的腸管面積,對防止術後腹瀉有一定的幫助。

3.肛門部分失禁

發生的原因主要為破壞了正常排便反射。在盆腔的廣泛解剖使肛門外括約肌功能減退,病兒缺乏排便感覺,往往出現大便已排出肛門後始引起外括約肌收縮的情況,加之糞便稀,故難以控制。

4.盆腔感染

術前洗腸及腸道準備不滿意,術中操作不注意保護腹腔,造成糞便污染手術野,或在操作中結腸破裂,均為常見的原因。有時在手術中止血不徹底,術後盆腔殘留血塊,也是造成盆腔感染的原因之一。術中要徹底沖洗盆腔,術後盆腔放置引流管,為預防感染套用抗生素。

5.水電解質平衡失調

結腸切除後影響水分的吸收,因而損失了大量的水分及電解質,數周乃至數月後病兒可逐漸適應和恢復。故在術後早期應注意補充水及電解質,防止紊亂。妥善保護肛周皮膚,防止糜爛。

6.吻合口狹窄

多見於吻合口部分破裂、瘢痕癒合後引起。

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