手術名稱
大腸次全切除術
別名
大腸次全切除、迴腸-乙狀結腸或直腸吻合術；迴腸乙狀結腸造口吻合術
分類
小兒外科/結腸疾病的手術/大腸息肉病的手術
概述
大腸次全切除術用於大腸息肉病的手術治療。 大腸息肉病是常染色體顯性遺傳性家族性疾病，多在青少年期間發病，但也有在嬰幼兒期間發病的報導。根據本病臨床及病理特點分為3型：①結腸多發性息肉症：息肉的分布從回盲部至直腸布滿整個結腸，甚至可累及迴腸末端，偶見胃及小腸散在數個息肉。息肉的病理性質為腺瘤，有高度惡性變傾向。②黑色素斑點-胃腸道多發性息肉綜合徵（Pentz-Jeghers綜合徵）：較少見，特點是口唇、頰黏膜、四周皮膚出現特殊的黑色素斑點，伴之以胃腸道多發息肉，以小腸息肉為多見。也是常染色體顯性遺傳，其惡性變傾向較前一種類型低。③Gardner綜合徵：也是一種家族性結腸多發息肉病，伴發骨瘤及軟組織腫瘤。
鑒於大腸息肉病的特點，息肉瀰漫整個結腸，且有高度惡變傾向，故一旦明確診斷，應施行手術治療。根據病變的分布不同，可採用全結腸切除、迴腸直腸吻合術，或全結腸切除、迴腸肛管吻合術，或全結腸切除、迴腸永久性造口術等。
適應症
大腸次全切除術適用於：
1.凡結腸息肉病兒的直腸內息肉較少，息肉間有正常腸黏膜組織，息肉無惡性變。病兒家長可與醫師密切配合，定期檢查，如發現直腸息肉後能及時行電灼切除者，可選擇大腸全切除迴腸直腸吻合術。
2.直腸及結腸內息肉密布，息肉間腸黏膜有增殖性病變，可能癌變或息肉已有癌變，而病兒家長不願接受永久性迴腸造口術時，可選擇大腸全切除迴腸肛管吻合術。
3.整個大腸滿布息肉，病理檢查已有惡性變者，可行大腸全切除迴腸造口術。
4.大腸滿布息肉，直腸內有部分息肉，直腸內息肉無惡性變時可以行大腸全切除、直腸黏膜切除、迴腸鞘內拖出術。
術前準備
1.術前先做鋇灌腸、纖維結腸鏡檢，了解病變分布的範圍、密度及有無惡性變。
2.全面計畫應選擇的手術方式，並取得家長的合作。
3.如有貧血，應輸血糾正貧血。
4.清潔洗腸及套用腸道抗菌藥物3d。
5.備血600～800ml。
麻醉和體位
麻醉可選擇基礎麻醉加用硬脊膜外阻滯麻醉或全麻氣管內插管。體位採取頭低截石位。
手術步驟
1.切口 自臍上3cm處向下做下腹部正中切口，達恥骨聯合。或行臍上橫切口。
進入腹腔後，仔細探查結腸病變的情況，一般在術前已做過纖維結腸鏡檢，對結腸息肉的分布已有所了解，主要是探查迴腸末端受累的情況，以決定切除小腸的範圍。
2.切開升結腸外側腹膜，輕輕分離結腸後疏鬆結締組織，妥善保護右側輸尿管。結紮切斷胃結腸網膜，分離橫結腸右曲及左曲，然後切開降結腸外側腹膜，將升結腸和降結腸推向中線先後處理右結腸動脈、中結腸動脈及左結腸動脈、乙狀結腸動脈，保留直腸上動脈，將結腸系膜切除。結腸切斷的部位應根據息肉分布來決定，如行迴腸乙狀結腸吻合術，則在乙狀結腸下段鉗夾切斷。切斷結腸之前，兩端安放腸鉗，以防腸內糞便外溢。
3.迴腸乙狀結腸吻合 將病變的迴腸末端及升結腸、橫結腸，降結腸及乙狀結腸的一部分切除後，將迴腸斷端與乙狀結腸斷端靠攏，兩端各縫一根牽引線，前後壁均以2-0絲線做間斷縫合兩層，內層以絲線做間斷全層縫合，可先從後壁開始，外層做漿肌層縫合。吻合後用手指檢查吻合口大小和是否通暢，注意腸壁血運。
將保留的結腸系膜與側腹膜間斷縫合，以遮蓋後腹壁的裸面。仔細止血。
如腹膜缺損不能完全覆蓋裸面時，則將系膜的邊緣縫合固定於後腹壁，然後逐層縫合切口各層。如切除結腸後病兒情況不好，可暫不做迴腸乙狀結腸吻合術。縫合乙狀結腸遠端，留置於腹腔內，迴腸末端做造口術，待日後病兒情況改善後，再二期行迴腸乙狀結腸吻合術。
術中注意要點
1.大腸切除術手術創傷較大，術中應密切觀察血壓、脈搏的變化，預防休克發生。準確計算出血量，及時予以補充。
2.結腸多發性息肉腸壁常合併潰瘍、出血、水腫和炎症，故在手術操作中手法應輕柔、防止腸管破裂污染手術野。
3.做腸吻合時，應保證吻合部腸管血運良好，同時做迴腸拖出吻合時，迴腸系膜應有足夠的長度，防止張力過大影響吻合口癒合而發生腸管回縮。
術後處理
大腸次全切除術術後做如下處理：
1.術後禁食胃腸減壓，監測血壓、脈搏，防止休克發生。如脈速、血紅蛋白下降，血壓低時，應快速補充血液，如有內出血徵象，應及時做開腹探查止血。
2.靜脈輸液，維持水及電解質平衡。
3.24h後拔除盆腔引流管，術後2周內不做肛診及灌腸。
4.套用抗生素預防感染。
併發症
1.吻合口癒合欠佳而發生破裂
迴腸回縮引起盆腔及腹腔感染，導致吻合口破裂的原因：①吻合部腸管血運不良；②系膜游離的過短，拖出後張力不大；③縫合不嚴密。發生吻合口破裂後應立即做迴腸造口術及盆腔引流。
2.腹瀉及稀便
大腸的功能之一為吸收糞便中的水分，大腸切除後病兒立即出現稀便，有時次數頗多，由於護理不當而發生肛門周圍皮膚糜爛、潰瘍，嚴重影響病兒的正常生活，給病兒造成很大痛苦。出現上述症狀後，可口服固澀劑，抑制小腸蠕動，大部分病兒於3個月至半年後均能逐漸適應。為了防止大腸切除後出現腹瀉及稀便，有的作者將拖出的迴腸末端10cm向上反轉摺疊，摺疊部與肛管吻合或經直腸肌鞘內拖出，摺疊的腸管可用吻合器縱形吻合後切開，或用鉗夾貫通，這樣就增加了新形成的“直腸”口徑，增加了吸收水分的腸管面積，對防止術後腹瀉有一定的幫助。
3.肛門部分失禁
發生的原因主要為破壞了正常排便反射。在盆腔的廣泛解剖使肛門外括約肌功能減退，病兒缺乏排便感覺，往往出現大便已排出肛門後始引起外括約肌收縮的情況，加之糞便稀，故難以控制。
4.盆腔感染
術前洗腸及腸道準備不滿意，術中操作不注意保護腹腔，造成糞便污染手術野，或在操作中結腸破裂，均為常見的原因。有時在手術中止血不徹底，術後盆腔殘留血塊，也是造成盆腔感染的原因之一。術中要徹底沖洗盆腔，術後盆腔放置引流管，為預防感染套用抗生素。
5.水電解質平衡失調
結腸切除後影響水分的吸收，因而損失了大量的水分及電解質，數周乃至數月後病兒可逐漸適應和恢復。故在術後早期應注意補充水及電解質，防止紊亂。妥善保護肛周皮膚，防止糜爛。
6.吻合口狹窄
多見於吻合口部分破裂、瘢痕癒合後引起。
