簡介
國家基本醫療保險1998年12月，國務院發布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號），要求在全國範圍內建立以城鎮職工基本醫療保險制度為核心的多層次的醫療保障體系。該《決定》指出，醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
按照《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）的要求，城鎮職工基本醫療保險制度框架包括六個部分：
一、是建立合理負擔的共同繳費機制。
基本醫療保險費由用人單位和個人共同繳納，體現國家社會保險的強制特徵和權利與義務的統一。醫療保險費由單位和個人共同繳納，不僅可以擴大醫療保險資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責任，增強個人自我保障意識。這次改革中國家規定了用人單位繳費率和個人繳費率的控制標準：用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，具體比例由各地確定，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。
二、是建立統籌基金與個人帳戶。
基本醫療保險基金由社會統籌使用的統籌基金和個人專項使用的個人帳戶基金組成。個人繳費全部劃入個人帳戶，單位繳費按30%左右劃入個人帳戶，其餘部分建立統籌基金。個人帳戶專項用於本人醫療費用支出，可以結轉使用和繼承，個人帳戶的本金和利息歸個人所有。
三、是建立統帳分開、範圍明確的支付機制。
統籌基金和個人帳戶確定各自的支付範圍，統籌基金主要支付大額和住院醫療費用，個人帳戶主要支付小額和門診醫療費用。統籌基金要按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據各地的實際情況和基金的承受能力，確定起付標準和最高支付限額。
四、是建立有效制約的醫療服務管理機制。
基本醫療保險支付範圍僅限於規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準內的醫療費用；對提供基本醫療保險服務的醫療機構和藥店實行定點管理；社會保險經辦機構與基本醫療保險服務機構（定點醫療機構和定點零售藥店）要按協定規定的結算辦法進行費用結算。
五、是建立統一的社會化管理體制。
基本醫療保險實行一定統籌層次的社會經辦，原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣為統籌單位，由統籌地區的社會保險經辦機構負責基金的統一征繳、使用和管理，保證基金的足額徵繳、合理使用和及時支付。
六、是建立完善有效的監管機制。
基本醫療保險基金實行財政專戶管理；社會保險經辦機構要建立健全規章制度；統籌地區要設立基本醫療保險社會監督組織，加強社會監督。要進一步建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和社會保險經辦機構內部審計制度。
這些內容基本上確定了新的城鎮職工基本醫療保險制度的大致框架，奠定了將來統一全國制度的基礎，便於各地在制定改革方案時有所遵循，同時也給各地留下了因地制宜作出具體規定的空間。
制度框架
按照《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）[5]的要求，城鎮職工基本醫療保險制度框架包括六個部分：
建立合理負擔的共同繳費機制
基本醫療保險費由用人單位和個人共同繳納，體現國家社會保險的強制特徵和權利與義務的統一。醫療保險費由單位和個人共同繳納，不僅可以擴大醫療保險資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責任，增強個人自我保障意識。這次改革中國家規定了用人單位繳費率和個人繳費率的控制標準：用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，具體比例由各地確定，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。
建立統籌基金與個人帳戶
基本醫療保險基金由社會統籌使用的統籌基金和個人專項使用的個人帳戶基金組成。個人繳費全部劃入個人帳戶，單位繳費按30%左右劃入個人帳戶，其餘部分建立統籌基金。個人帳戶專項用於本人醫療費用支出，可以結轉使用和繼承，個人帳戶的本金和利息歸個人所有。
建立統帳分開、範圍明確的支付機制
統籌基金和個人帳戶確定各自的支付範圍，統籌基金主要支付大額和住院醫療費用，個人帳戶主要支付小額和門診醫療費用。統籌基金要按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據各地的實際情況和基金的承受能力，確定起付標準和最高支付限額。
建立有效制約的醫療服務管理機制
基本醫療保險支付範圍僅限於規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準內的醫療費用；對提供基本醫療保險服務的醫療機構和藥店實行定點管理；社會保險經辦機構與基本醫療保險服務機構（定點醫療機構和定點零售藥店）要按協定規定的結算辦法進行費用結算。
建立統一的社會化管理體制
基本醫療保險實行一定統籌層次的社會經辦，原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣為統籌單位，由統籌地區的社會保險經辦機構負責基金的統一征繳、使用和管理，保證基金的足額徵繳、合理使用和及時支付。
建立完善有效的監管機制
基本醫療保險基金實行財政專戶管理；社會保險經辦機構要建立健全規章制度；統籌地區要設立基本醫療保險社會監督組織，加強社會監督。要進一步建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和社會保險經辦機構內部審計制度。
這些內容基本上確定了新的城鎮職工基本醫療保險制度的大致框架，奠定了將來統一全國制度的基礎，便於各地在制定改革方案時有所遵循，同時也給各地留下了因地制宜作出具體規定的空間。
診療範圍
一、基本醫療保險不予支付費用的診療項目範圍
（一）服務項目類
1.掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
（二）非疾病治療項目類
1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
2.各種減肥、增胖、增高項目。
3.各種健康體檢。
4.各種預防、保健性的診療項目。
5.各種醫療諮詢、醫療鑑定。
（三）診療設備及醫用材料類
1.套用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子雷射治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。
2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4.各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
（四）治療項目類
1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3.近視眼矯形術。
4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。
（五）其他
1.各種不育(孕)症、性功能障礙的診療項目。
2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
二、基本醫療保險支付部分費用的診療項目範圍
（一）診療設備及醫用材料類
l.套用χ－射線計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發射電子計算機掃描裝置SPECT)、彩色都卜勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。
2.體外震波碎石與高壓氧治療。
3.心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。
4.各省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。
（二）治療項目類
1.血液透析、腹膜透析。
2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。
3. 心臟雷射打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。
（三）各省勞動保障部門規定的價格昂貴的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料。
報銷比例和範圍
醫療保險的報銷比例與範圍：
1門、急診醫療費用：在職職工年度內（1月1日~12月31日）符合基本醫療保險規定範圍的醫療費累計超過2000元以上部分。
2結算比例：契約期內派遣人員2000元以上部分報銷50%，個人自付50%；在一個年度內累計支付派遣人員門、急診報銷最高數額為2萬元。
3參保人員要妥善保管好在定點醫院就診的門診醫療單據（含大額以下部分的收據、處方底方等），作為醫療費用報銷憑證。
4三種特殊病的門診就醫：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植後服抗排異藥需在門診就醫時，由參保人就醫的二、三級定點醫院開據“疾病診斷證明”，並填寫《醫療保險特殊病種申報審批表》，報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫及取藥僅限在批准就診的定點醫院，不能到定點零售藥店購買。發生的醫療費符合門診特殊病規定範圍的，參照住院進行結算。
5住院醫療。
醫保繳夠20年，才能享受退休後的醫保報銷。
農村合作醫療保險報銷範圍及比例：
1、門診補償：
(1)村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛生院醫生臨時補液處方藥費限額50元。
(2)鎮衛生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額100元。
(3)二級醫院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。
(4)三級醫院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。
(5)中藥發票附上處方每貼限額1元。
(6)鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。
2、住院補償
(1)報銷範圍：
A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元；手術費(參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷)。
B、60周歲以上老人在興塔鎮衛生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。
(2)報銷比例：鎮衛生院報銷60%；二級醫院報銷40%；****醫院報銷30%。
3、大病補償
(1)鎮風險基金補償：凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。
鎮級合作醫療住院及尿毒症門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。
近年來頻繁曝出地方社保基金虧空的訊息，因此，國家大力鼓勵企業和個人投保商業保險，通過商業保險補償醫保不足、為無醫保群體提供醫療保障！大家可以看看慧擇醫保無憂保障方案（住院計畫），可提供住院醫療保障，填補了目前的市場空白，為無醫保人群提供了高性價的醫療保障方案！特別適合全職媽媽、無業、自由職業、父母、農民用戶投保。
以下是不屬報銷範圍：
1、自行就醫(未指定醫院就醫或不辦理轉診單)、自購藥品、公費醫療規定不能報銷的藥品和不符合計畫生育的醫療費用；
2、門診治療費、出診費、住院費、一伙食費、陪客費、營養費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關規定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用；
3、車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用；
4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等；
5、報銷範圍內，限額以外部分。
以上要在國家指定的定點醫院。
整改意見
一、充分認識深化醫藥衛生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性
二、深化醫藥衛生體制改革的指導思想、基本原則和總體目標
三、完善醫藥衛生四大體系，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度
四、完善體制機制，保障醫藥衛生體系有效規範運轉
五、著力抓好五項重點改革，力爭近期取得明顯成效
六、積極穩妥推進醫藥衛生體制改革
奮鬥目標
國家基本醫療保險深化醫藥衛生體制改革的總體目標
建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為民眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。
到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務得到普及，公立醫院改革試點取得突破，明顯提高基本醫療衛生服務可及性，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。
到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系，比較健全的醫療保障體系，比較規範的藥品供應保障體系，比較科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫格局，人人享有基本醫療衛生服務，基本適應人民民眾多層次的醫療衛生需求，人民民眾健康水平進一步提高。
2009-2011年著力抓好五項重點改革
加快推進基本醫療保障制度建設。基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，3年內城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保(合)率均達到90%以上；城鄉醫療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。
2010年各級財政對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的補助標準提高到每人每年120元。
初步建立國家基本藥物制度。2009年，公布國家基本藥物目錄。從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物。
健全基層醫療衛生服務體系。
促進基本公共衛生服務逐步均等化。從2009年起，逐步向城鄉居民統一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務。2009年人均基本公共衛生服務經費標準不低於15元，到2011年不低於20元。
推進公立醫院改革試點。推進公立醫院補償機制改革，加大政府投入，完善公立醫院經濟補償政策，逐步解決“以藥補醫”問題。
《藥品目錄》
《藥品目錄》制定《基本醫療保險藥品目錄》的根本目的是為了保證城鎮職工的基本醫療需求，保證基本醫療保險基金的收支平衡。
藥品費用支出是基本醫療保險基金支出的重要組成部分，基本醫療保險是按照“低水平、廣覆蓋”的原則建立起來的保障基本醫療需求的社會保險制度，其保險基金的總量有限，必須在維護基金收支平衡的前提下，最大可能地發揮基金的利用效率，對在基金支出中占主要部分的藥品費用進行控制。採用制定藥品目錄的辦法控制藥品費用支出，是由中國目前醫藥管理體制的現狀決定的。中國上市的藥品數量大、品種多。截止1997年，中國藥品生產企業已達6391家，共生產4000多種西藥製劑，8000多種中成藥。由於藥品流通體制管理不健全，同一藥品在不同醫療機構之間、國產藥與進口藥之間價格差異較大，有些藥品的零售價格相差幾十倍。
在藥品市場管理中還存在著上市藥品的質量不一、治療性與一般保健性藥品混同管理等現象。基本醫療保險如果不根據藥品的性質、療效和價格，將參保人員的用藥限制在一定的範圍內，基本醫療保險基金將出現浪費，收支難保平衡。
通過限定藥品的使用範圍，控制醫療保險藥品費用的支出，是絕大多數國家普遍採用的辦法。中國公費、勞保醫療從建立初期就對用藥範圍有明確的限定。從1993年開始，國家有關部門制定了《公費醫療用藥報銷範圍》，對控制公費醫療費用的支出，防止浪費，保障職工的基本醫療起到了積極的作用。基本醫療保險制度建立之後，要繼續延用這一有效的管理方式。但自1996年《公費醫療用藥報銷範圍》頒布之後，一直沒有進行調整，部分品種老化過時，同時還存在報銷範圍不適應中國地區間經濟發展差異較大的現實國情等弊病。因此，需要在《公費醫療用藥報銷範圍》的基礎上，制定符合基本醫療保險制度的《基本醫療保險藥品目錄》。
各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門可參考目前執行的公費、勞保醫療用藥範圍以及當地疾病譜和用藥習慣，對《國家藥品目錄》中的乙類藥品進行調整。
基本醫療保險統籌地區要嚴格執行《國家藥品目錄》和本省（區、市）調整公布的藥品目錄。對本省（區、市）藥品目錄中的乙類藥品，應根據醫療保險基金的支付能力和職工的經濟承受能力，制定合理的給付辦法和標準；對國家和省（區、市）明確規定限制使用範圍的藥品，應分別作出限制適應症或醫療機構、醫師級別或科別的規定。對於經省級藥品監督管理部門批准的治療性醫院製劑，統籌地區勞動保障行政管理部門要在充分徵求衛生、中醫藥、藥品監督等部門及有關專家的意見後，制定限於定點醫療機構使用的、納入基本醫療保險用藥範圍的醫院製劑目錄和給付比例，並報省級勞動保障行政管理部門備案。各級勞動保障行政管理部門要加強與有關部門的協調配合，嚴格基本醫療保險用藥管理，保障職工的基本用藥需求，合理控制藥品費用支出。
