相關知識
回歸熱(relapsingfever)是由回歸熱螺旋體引起的急性傳染病，其臨床特點為急起急退的發熱、全身肌肉酸痛、1次或多次復發、肝脾腫大等，重症有黃疸和出血傾向。本病根據傳播媒介不同可分為虱傳回歸熱(流行性回歸熱)和鈍緣蜱(Omithodoros)傳回歸熱(地方性回歸熱)兩種。在我國流行的回歸熱主要是虱傳型。病原學
所有致病性螺旋體歸類密螺旋體科(Treponemataceae)，包括密螺旋體屬和鉤端密螺旋體屬，可引起人類多種疾病。虱傳回歸熱螺旋體僅1種，通常即稱為回歸熱螺旋體又稱回歸熱包柔體(Borreliarecurrentis)。導致蜱傳回歸熱螺旋體根據媒介昆蟲軟體蜱的種類命名，可分為15種：B．duttoni、B．crocidurae、B．persica、B．1atyshewi、B．hermsii等，近年來由於分子生物學的進展，採用擴增的鞭毛基因用寡核苷酸探針檢測，獲得另Pb4種密螺旋體。許多齧齒動物及一些小動物均是包柔體的儲存宿主。兩種回歸熱螺旋體形態基本相同。包柔體革蘭染色陰性，厭氧，長8～30pm，寬0.2-0.5pm；具3～10個粗大而不規則的螺旋、兩端尖銳，以橫斷分裂增殖。在周圍血液塗片中極易找到，在暗視野下可見靈活的螺旋狀活動，向各方向作快速旋轉遊動。電鏡下菌體兩端各有1束由12～15條軸絲構成的鞭毛樣物。回歸熱螺旋體壁不含脂多糖，但有內毒素樣活性，體表抗原極易變異。回歸熱螺旋體在一般培養基上不能生長。須用含有血液、腹水或組織(如兔腎)碎片的培養基，微需氧環境，37℃2～3d可見繁殖(繁殖周期為8-9h)。在雞胚絨毛尿囊膜上生長良好。回歸熱螺旋體以橫斷分裂進行繁殖，對乾燥、紫外線、熱和多種化學消毒劑均較敏感，但耐低溫，在血凝塊中於-73℃時可存活數月之久。虱傳和蜱傳回歸熱兩者的病原間有一定程度的交叉免疫反應。
流行病學
虱傳回歸熱分布於世界各大洲，僅西南太平洋地區無病例發生。流行季節為冬春季。國內在新中國成立後已很少有本病報導。本病的流行常與饑荒、戰爭有關，不良衛生條件、居住擁擠等為發生本病的社會條件。二戰中本病在北非與歐洲的流行造成50000死亡。本病常與虱傳流行性斑疹傷寒同時流行，甚至1人同時感染兩病。蜱傳回歸熱散發於世界各國的局部地區，以熱帶、亞熱帶地區為著，為自然疫源性疾病。發病季節以春、夏季(4-8月份)為多，國內主要見於南疆、山西等地。傳染源病人是虱傳回歸熱唯一傳染源，以人一體虱一人方式傳播。鼠類和病人是蜱傳回歸熱的主要傳染源。
傳播途徑體虱(Pediculushumanus)是虱傳回歸熱的主要媒介，其他尚有頭虱、臭蟲等。當虱吸吮病人血液後，螺旋體在5-6d後即自胃腸道進入血液中大量繁殖，但不進入唾腺、卵巢及卵。螺旋體在虱體內僅存活至虱自然死亡(10-60d)，不經卵傳罕後代。所以虱的唾液、分泌物不具有傳染性。人被虱叮咬後因抓癢將虱體壓碎，螺旋體白體腔內逸出，隨皮膚創面進入人體，也可因污染手指接觸眼結膜或鼻黏膜而導致發病。孕婦患者的病原體可通過胎盤傳給胎兒。有將虱放口中嚼碎的惡習者，則病原體可經過口腔黏膜侵入體內。病人血液在發作間歇期仍具傳染性，故輸血亦可傳播本病。蜱的生命遠較虱為長，蜱在不進食的情況下仍可存活15a以上，吸入病人血液後病原體可在蜱體記憶體活數年以上，且可經卵傳至下代。蜱的體腔、唾腺和糞便內均含有病原體。當蜱刺螫吸血時可直接將病原體從皮膚創口注入人體，此過程可在5-20min內完成，且被咬者無痛感。所以此途徑在疾病流行上具有重要意義。蜱糞便和體腔內(壓碎後)的病原體也可經皮膚破損處侵入體內。
易感者人群
男女老幼的發病率一般無明顯差別。患病後的免疫力短暫，然後可再感染。發病機制與病理
病原體自皮膚、黏膜侵入體內後，即在血循環中迅速繁殖，螺旋體的濃度可達100000個／mm3，產生大量包括內毒素類物質在內的代謝產物，導致發熱和毒血症症狀。當人體對螺旋體引起免疫反應產生以IgM和IgG為主的特異性抗體如溶解素、凝集素等後，螺旋體即在單核一巨噬細胞系統內被吞噬和溶解，並從周圍血中消失，高熱驟退，轉入間歇期；但在肝、脾、腦、骨髓中的病原體並未完全被殺滅，通過抗原性變異成為對抗體有抵抗力的變異株，這些螺旋體繁殖到一定數量後再次進入血流引起第二次發熱(回歸熱)。回歸熱發作與間歇交替與螺旋體的增殖、抗原變異及機體的免疫反應有關，是免疫反應的一種特殊現象。螺旋體抗原易產生變異，使初發產生的抗體不能凝集溶解復發的螺旋體，每次復發的螺旋體，在抗原件上是改變了的新種，復發的次數越多則不同抗原性的變種亦越多。目前已發現有9種抗原結構的變種，以A和B變種最常見。反覆發作多次，病原體抗原變異不能超越特異性抗體的作用範圍時，抗體產生足夠的免疫力，螺旋體被全部殺火，疾病方痊癒。回歸熱的免疫以體液免疫為主，一般可維持2-6mo。病原體及其代謝產物除引起毒血症症狀外，尚可損害毛細血管內皮細胞和破壞紅細胞導致溶血性貧血、出血傾向及黃疸等。螺旋體在間歇期隱藏於內臟，如肝、脾、腎、腦、骨髓等，尤其是有豐富單核一巨噬細胞系統的組織中。病變主要見於脾、肝、腎、心、腦、骨髓等，以脾的變化為著。脾臟腫大，質軟，有散在的梗塞、壞死灶及小膿腫，鏡檢可見巨噬細胞、漿細胞等浸潤和單核巨噬細胞系統增生。肝臟時有腫大，可見散在的壞死灶、出血、瀰漫性充血和濁腫性退行性變。脾腫大，有濾泡灶性膿腫，偶可產生自發性脾破裂。心臟有時呈瀰漫性心肌炎，有網狀細胞浸潤和問質性病變，腎濁腫、充血，曲管內有時可找到病原體。肺出血。骨髓顯著充血，幼粒細胞高度活躍，在周圍血液內可見螺旋體被白細胞吞噬現象。腦充血水腫，有時出血。本病的病理變化雖缺乏特殊性，但典型螺旋體在血、骨髓、肝、脾、腦、腦脊液、尿、前列腺液等處的檢出，有助於與其他疾病鑑別。
臨床表現
虱傳回歸熱和蜱傳回歸熱的臨床表現基本相同，前者較後者為重。平均潛伏期虱傳型為8d，蜱傳型為7d，平均約1wk(4～18d)。絕大多數起病急驟，緩慢起病者較多見於蜱傳型，可有1-2d前驅期，如頭痛、乏力、低熱等。體溫於1-2d內迅速高達40℃左右，大多呈持續型，少數為弛張型或間歇型。劇烈頭痛及全身肌肉骨骼疼痛為木病突出症狀，尤以腓腸肌為著。部分可伴有噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛、咽痛、咳嗽等。早期可出現輕度鼻出血、鏡下血尿；後期因肝臟損害可出現持續性鼻出血及廣泛性瘀斑。高熱期間可有神志不清、譫妄、抽搐、眼球震顫、腦膜刺激征等(虱傳型30％、蜱傳型8％-9％)。偶見胃腸道出血、泌尿道和顱內大出血，也可有子宮出血及孕婦流產。發熱期面部及眼結膜充血、呼吸次數增加、肺部可聞細溫羅音、脈快，可有奔馬律及室性過早搏動，心臟擴大及心力衰竭也非罕見。約3／4的病例脾臟明顯腫大，約2／3的病例肝臟腫大伴壓痛，重症病例可出現黃疸。淋巴結可腫大。皮膚在發熱期有時出現一過性點狀出血性皮疹。少數病例可發生彌散性血管內凝血。發病3-7d後(蜱傳型3-4d)，絕大多數病人的高熱在2-4h內驟降至常溫或常溫以下，伴大量出汗，甚至休克。在無熱間歇期，多數病人感乏力、精神萎靡，但大部症狀消退，肝脾縮小，黃疸亦見減輕。經平均約9d的無熱期後多數病人有復發，此時全部症狀再度出現，復發除第1次以外大多較輕，病程也較短，間歇期則逐次延長。虱傳型復發1次者約50％，2次者約20％，2次以上者約1％-2％，無復發者約25％。虱傳型的復發較蜱傳型為少，後者一般復發3-9次，有多至14次者。兒童患者的臨床表現較輕，其發病率較成人低，治療中赫氏反應亦少而輕。蜱傳型在發病前可因蜱刺螯而局部產生紫紅色皮炎，中央隆起，癢感，稍痛，搔破後易感染化膿，局部淋巴結經常腫大。蜱傳型症狀較輕，體溫為不規則間歇熱，上呼吸道症狀多，第一次發作時間較短，平均為3-6d。無熱期較長，平均7d。復發周期較虱傳型略長(大於2wk)，反覆次數較多。脾腫大見於113以上病人，肝腫大約1／5，有黃疸者約1／10，出現皮疹者約1／3，1／5病人有咳嗽等呼吸道症狀。侵犯中樞神經系統者約1／10。很少有持久性後遺症。孕期回歸熱可使母子的發病率與病死率均增加。併發症
病人病程中易並發支氣管肺炎，常為致死原因。孕婦易發生流產或早產。脾出血、脾破裂、闌尾炎樣急性腹痛偶有發生。此外，尚可有DIC、中耳炎、結膜炎、虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、視網膜炎、腮腺炎、多發性關節炎、腦膜腦炎、腦神經炎、心內膜炎等。蜱傳回歸熱的併發症以眼部及神經系統症狀為突出，局限性偏癱、失語、腦神經麻痹等有時出現較晚，並可成為後遺症。
實驗室檢查
周圍血像WBC可達25x109／L，蜱傳型中2／3和虱傳型中1／3的WBC在正常範圍內。貧血在多次復發後顯著，血小板可減少，出血時間、凝血時間均在正常範圍，但凝血酶原時間常延長。血沉常增快(110mm／h)。在發熱期取血(或骨髓)作塗片或暗視野檢查，可發現典型的密螺旋體(蜱傳型的血中病原體常較少)。可作厚血片或離心濃縮後染色檢查(必要時採血l-2mL接種於小鼠腹腔中，一般於1-2d內在血中可檢出病原體)。
尿和腦脊液尿中常有少量蛋白、紅白細胞及管型，有時出現“急性出血性腎炎”的表現，不少病人的尿中和前列腺液中有活的螺旋體。少數病人的腦脊液壓力可稍增高，蛋白質和淋巴細胞增多，但糖正常；有中樞神經表現者中12％腦脊液塗片檢查及動物接種可發現病原體。
血清免疫學試驗取血清作補體結合試驗、凝集、制動和殺螺旋體等試驗，以檢測特異性抗體：如增高4倍以上，也有助於診斷。由於病原體種株不同，且多變異，陽性率不高，故很少採用。虱傳型病人的血清梅毒試驗5％～10％呈似陽性，也可出現變形桿菌OXK1：80或更高效價的陽性反應，但OX19、OX-2抗體罕見。
血生化試驗血ALT升高，嚴重者血清膽紅素上升，有達270μmol／L者。
分子生物學檢查PCR檢測標本的敏感性較免疫學方法增高一倍，且經測序可將螺旋體鑑定到種。
診斷和鑑別診斷
季節、地區、個人衛生情況，野外作業史、有無體虱、蜱發現等均有參考價值。臨床表現如驟然起病，嚴重令身肌肉關節酸痛、腓腸肌劇痛拒按、劇烈頭痛、鼻出血、肝脾腫大、皮疹或黃疸，均屬典型症狀，也有助於診斷。當發熱呈回歸型而有多次復發時則診斷可基本成立。血、尿、腦脊液等中或動物接種後發現回歸熱病原體為確診的依據。急性期臨床表現易與流行性斑疹傷寒、萊姆病、鉤端螺旋體病、出血熱、流感、瘧疾、傷寒等相混淆。
預後
預後取決治療的早晚、年齡及有無嚴重並發病等。兒童預後良好，年老衰弱、孕婦及la以下幼兒的預後不良。並發嚴重黃疸、支氣管肺炎、心內膜炎、腦膜腦炎者病情險惡。及時套用四環素治療，病死率介於2％-6％之間；未治者虱傳型和蜱傳型的病死率分別為40％和>20％。虱住型回歸熱出現以下情況病死率高：成人、就診時間延誤、有嘔吐者。未經特效治療的蜱傳型，其眼和神經系統後遺症較多見。
治療
一般和對症治療高熱時臥床休息，給以高熱量流質飲食，酌情補液，大便保持通暢。發生神經精神症狀時，給以鎮靜藥物。熱退時注意發生休克及循環衰竭。毒血症嚴重時可採用。腎上腺皮質激素短程口服或靜注。抗菌治療青黴素、四環素、氯黴素、紅黴素或頭孢曲松等抗生素均為特效藥物，能清除血液內螺旋體。但易產生赫氏反應(Jarisch-Herxheimer-reaction)，此反應於發熱自然驟降時也可出現。系螺旋體大量溶解時所出現的休克反應，其嚴重程度與血內螺旋體數量的消失及被清除的速度有關。血漿中TNF、IL-6、IL-8水平增高。故初次劑量不宜過大，在最初2次用藥時，可加用TNF-α抗體以防止反應發生。青黴素(對虱傳型有效，蜱傳型有耐藥株且不能殺滅腦內螺旋體)每日60萬～80萬U，分2次im，連續5-7d。紅黴素0.5g，每6h一次，療程7～10d。四環素成人2g／d，分4次口服，熱退後減量為1.5g／d，療程7～10d。多西環素(強力黴素)成人劑量100-200mg／d。為防止反覆發作，療程可延長至14d。
