卡氏肺囊蟲病

卡氏肺囊蟲病(pneumocystosis)是卡氏肺囊蟲(pneumocystis carinii)感染所引起的一種原蟲病。臨床主要表現為乾咳呼吸困難和發紺等。其病原特徵為間質性肺炎，故稱卡氏肺囊蟲病肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)。本病多見於免疫功能低下或有缺陷者，可視為一種機會性感染。自80年代發現本病在愛滋病患者中高發病率和病死率以來，肺囊蟲病特別是PCP研究逐漸深入。

基本信息

• 中文名：卡氏肺囊蟲病
• 就診科室：內科
• 發病部位：胸部

流行病學

卡氏肺囊蟲廣泛存在於自然界，其生活史尚不完全清楚。帶蟲者及病人為傳染源。健康人感染後一般不發病但當免疫功能低下時易發病。

病因

卡氏肺囊蟲病

卡氏肺囊蟲為真核微生物，主要有兩種形態，即包囊與滋養體，包囊前期為兩者之間的中間形其形態學特徵欠清。包囊呈圓形或橢圓形,直徑4～6µm囊壁厚100～160nm，銀染色時呈棕黑色、甲苯胺藍染成紫藍色。成熟後，囊內胞質被吸收，內含8個囊內小體，直徑1～1.5µm，多形性膜薄，單核。包囊破裂後，囊內小體釋出發育為滋養體，滋養體不著色，以二分裂法繁殖。在嚴重感染者肺內常有大量滋養體。而包囊較少。包囊是重要的確診依據。
由於其滋養體具有類似原蟲的偽足結構，在真菌培養基中不能生長，而且對抗原蟲藥物敏感，因而一般認為屬原蟲、孢子蟲綱。然其超微結構與真菌類似，其16s核糖體RNA以及線粒體DNA的分子學分析顯示其種系發生學上與酵母子囊菌緊密相關，線粒體DNA核苷酸序列與真菌者的同種性(60%)超過與原蟲的同源性(僅20%)故目前認為應歸屬於真菌。雖傳統的抗真菌藥物如兩性黴素與吡咯類對其無效，但目前國外已有抗真菌新藥證實在體外感染模型中能抑制其包囊壁β-葡聚糖的合成同時對其滋養體亦有活性。因此關於卡氏肺囊蟲在生物分類學上的地位仍有爭議，但多數權威文獻、教科書已將之歸為真菌。

發病機制

卡氏肺囊蟲病

健康人感染後多呈隱性感染，在以下情況下可引起顯性感染①早產兒或營養不良的嬰幼兒，多在出生後10～24周內發病；②先天性免疫缺陷包括體液免疫、細胞免疫或兩者兼有；③獲得性免疫缺陷多見於愛滋病、白血病、淋巴瘤和其他惡性腫瘤、結締組織疾病或器官移植而大量長期套用腎上腺皮質激素、細胞毒藥物或放射治療，均可造成機體的免疫功能抑制，為誘發PCP的重要原因。
肺囊蟲為致病力低、生長繁殖緩慢的寄生蟲在人體肺泡I型上皮細胞表面黏附寄生，以肺泡內滲液為營養，呈潛在性感染當宿主免疫功能降低時，處於潛伏狀態的原蟲開始大量繁殖，對上皮細胞造成直接損害阻礙氣體交換。肺體積增大、呈肝樣變典型組織學病變為肺泡間隙細胞浸潤，在嬰幼兒以漿細胞浸潤為主，兒童或成人則以淋巴細胞浸潤為主，亦可見巨噬細胞和嗜酸性粒細胞，如無繼發細菌感染，則很少有中性粒細胞浸潤肺泡間隙上皮細胞增生、增厚、部分脫落，可有透明膜形成、間隙纖維化和水腫等。肺泡腔擴大，其內充滿泡沫樣蜂窩狀嘈伊紅物質，內含蟲體及其崩解物和脫落的上皮細胞等。
病理生理變化有低氧血症、肺泡-動脈分壓差(PaO2)增加呼吸性鹼中毒；彌散力減損，提示肺泡毛細血管阻滯(alveolar-capillary block)；肺順應性改變，肺活量降低。以上變化可能與肺表面活性物質系統的異常有關。支氣管-肺泡灌洗液(Broncho-alveolar lavagefluid，BALF)分析顯示表面活性物質磷脂組分降低而蛋白質增高。體外試驗可見原蟲抑制表面活性物質磷脂組分的分泌。

臨床表現

有臨床表現的感染，大致分兩型。
1.流行型 又稱嬰幼兒型。多見於低體重兒、營養不良或先天性免疫缺陷的嬰幼兒。隱匿起病呼吸增快是最早出現的呼吸道症狀稍後有乾咳、呼吸困難鼻翼扇動、發紺等征。未及時救治者病死率達50%
2.散髮型 又稱兒童-成人型。多見於免疫功能低下或缺陷者。起病急驟，發熱、咳嗽、呼吸困難、發紺等迅速出現，但少有囉音。病程短者可在4～8天內死亡。X線胸部變化常遲於臨床表現。如無特效治療，無論成人或兒童病死率高達90%～100%。兩種類型肺部的X線表現均呈瀰漫性、雙側條索或斑點狀陰影。肺炎和肺底較少受累。可迅速發展致肺實變，實變病灶中常有廣泛或局限的肺氣腫後小段肺不張。某些病例可見氣胸、胸水、肺部結節陰影等。動脈血氧分壓常低於10.7kPa(80mmHg)C02分壓正常或低下動脈血pH常增高。

併發症：
併發症有巨細胞病毒感染，結核病，真菌感染或弓形蟲病等。

診斷

除上述臨床表現外，還需進行下列檢查：
1.血象白細胞計數正常或升高，多為(15～20)×109/L，分類正常或核左移，嗜酸性粒細胞可輕度增加。
2.病原檢查 痰液檢查最方便安全，可經離心沉澱塗片後染色鏡檢支氣管肺泡灌洗液或肺活檢標本，查見卡氏肺囊蟲滋養體和包囊可以確診。近年各種染色法(如甲苯胺藍染色法)及PCR技術等的套用大大提高了檢出率。

鑑別診斷：
本病須與病毒性肺炎、衣原體肺炎、肺結核等鑑別。

檢查

1.血象 白細胞計數正常或升高多為(15～20)×109/L分類正常或核左移嗜酸性粒細胞可輕度增加。
2.病原檢查 痰液檢查最方便、安全，可經離心沉澱、塗片後染色鏡檢。支氣管肺泡灌洗液或肺活檢標本，查見卡氏肺囊蟲滋養體和包囊可以確診。近年各種染色法(如甲苯胺藍染色法)及PCR技術等的套用，大大提高了檢出率。

治療

卡氏肺囊蟲病

1.一般治療 對有低氧血症和呼吸功能不全者，氧氣治療和輔助通氣治療是重要措施。以持續低流量吸氧為好。在病原治療開始後的72h內，套用腎上腺皮質激素，可改善肺功能，降低病死率。
2.病原治療 如在呼吸衰竭前進行抗孢子蟲治療，可大大降低病死率。
(1) 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(複方磺胺甲噁唑)：是首選的抗肺囊蟲藥。甲氧苄啶(TMP)按每天20mg/kg，磺胺甲噁唑(SMZ)按每天100mg/kg，分2～4次服。首劑加倍。一般療程2周，並發愛滋病者療程3周如治療1周無效，可考慮換藥(噴他脒)。
(2)噴他脒：主要用於磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(SMZ/TMP)治療無效或對磺胺藥過敏者。每天4mg/kg，肌注，2周為一療程。可有心、腎、肝損害，骨髓抑制，低血糖等毒副反應。
(3)其他：可選用阿扎伐醌(atovaquone)氨苯碸(dapsone，DDS)、α-二氟甲基鳥氨酸(DFMO)乙胺嘧啶加磺胺多辛、伯氨喹加克林黴素等藥。

預後預防

預後：
未及時救治者病死率達50%，如無特效治療，無論成人或兒童，病死率高達90%～100%。

預防：
患者應予呼吸道隔離。改善病人的營養狀態，減少非必要的免疫抑制化療放療。對易感人群、高危人群，可採取藥物預防。如複方磺胺甲唑TMP按每天5mg/kg，SMZ按每天25mg/kg，分兩次口服，每周3次療程5～18個月也可用噴他脒氣霧劑、胺苯碸等預防。目前尚無疫苗可用。