引摘要
罹難 | 189 |
受傷 | 0 |
飛機 | 波音757 |
機型 | 波音757-23A |
經營者 | 伯根航空 |
起飛地 | 多米尼加多米尼加國際機場 |
最後停靠地 | 加勒比海 |
目的地 | 德國法蘭克福國際機場 |
飛機註冊編號 | TC-GEN |
乘客 | 180 |
機組人員 | 9 |
生還者 | 0 |
經過
當日,原本飛往法蘭克福的班機故障,地勤人員至機坪尋找替代飛機。正好伯根航空有一架波音757已在機坪內待了三個星期多,便受命進行此次飛行。
晚上11時03分,301號班機獲準離開登機門,在跑道上滑行;就在此時,機長發現他的空速表過慢,於是要求副機師告訴他速度。
但起飛以後,機長的空速表加速了,副機長的卻慢了下來,飛行管理計算機也發出矛盾緊急訊號譬如方向舵比率、超速、速度太低 及飛行高度太低等,把機組員弄得一頭霧水。
由於飛機上的警報指示飛機速度過高,於是機長把節流閥往後拉以減速,此時飛機正在失速,但是他們不能夠準確地觀察飛機的飛行速度及垂直上升速度。結果飛機的飛行高度正以極快的速度下降,但高度計卻沒有任何相對應的改變。雖然當時高度計指著2000英尺,但實際高度卻不到500英呎。此時,飛機的一號引擎停止運作,令客機向左傾側,繼而翻滾。機組人員完全沒法控制飛機停止下降,飛機在大約在起飛的5分鐘之後重重摔進海里。
調查
調查由多米尼加的調查局負責,美國的美國國家運輸安全委員會(NTSB)協助。當地搜尋人員獲得美國海軍協助,於空難發生後三星期於7,200呎深海底打撈出出事客機的黑盒。其後的空難原因調查揭示儀器發生錯誤的主要原因是飛機駕駛艙外下方的皮氏管(pitot tube)受損或被堵塞。皮氏管的功用是提供飛機飛行時的空速,一旦被堵塞,空速表便會提供錯誤信息予機員。
由於沒法打撈殘骸,因此皮氏管為何被堵塞仍是未知之數。調查人員發現,機場的地勤人員在出事客機停留在機場的三星期內,從來沒有為該客機的皮氏管蓋上保護蓋。雖然這樣可以排除客機的皮氏管在起飛時被保護蓋封住的可能性,但這也違反航空守則。因為飛機在機場被閒置或等候任務時,必須為皮氏管加上保護蓋。
在當地有一種學名稱為Sceliphron caementarium的胡蜂(當地人稱為泥蜂),習慣於管狀物內用泥土築巢,而且這種胡蜂在當地可說無處不在,當然包括機場。因此調查員認為飛機停在停機坪時,極可能是這種昆蟲于飛機沒有受保護的皮氏管內築巢。
另外,肇事駕駛員亦要為空難負責。當機長發現他的空速表有故障時,並沒有終止起飛。及後的一連串失誤,終令客機進入無可挽救的地步。為何機長當初沒有放棄起飛?由於出事當晚,當地天氣不穩且下著雨,因此機長可能是怕飛機在高速運行中,加上濕滑的跑道,令機長不敢冒險剎停飛機。但最可能的原因是,該飛機連同機組員待在當地足足三星期多,令機員思鄉病心切,於是明知飛機儀表故障,卻認為只是小問題而強行起飛。
飛機起飛後約一分鐘,駕駛員將飛機設定為自動飛行狀態。此時飛機的仰角提高,出現這種狀態,是因為飛機空速過高,自動駕駛系統便會抬高機鼻以達至減速效果。但自動駕駛系統只是以機上的儀表顯示的信息給予反應,雖然當時機長的空速表顯示飛機超速,可是實際上,副機長的空速表所顯示的速度不斷減少,卻是飛機當時的真正狀況。機長卻忽略了副機長的顯示器,因而魯莽地將節流閥往後拉,結果導致飛機失速。
當飛機失速時,副機長及後備機長曾向機長建議讓飛機機鼻朝下,讓飛機以俯衝姿態,令空氣在飛機機翼下流過產生升力,飛機便可停止下墜,但當時機長對機員建議完全沒有回響。機長還想用引擎加速,但是把油門推得太猛了,使左引擎停轉。可能是機長當時已方寸大亂,又或是機長認為他有相當駕駛757的經驗,自尊心令他忽視只有75小時駕駛757經驗的資淺副機長的建議。無論如何,他們錯過了仍有足夠高度下挽救飛機,最終導致189人死亡。