簡介
伏格特-小柳-原田綜合徵是一種有特異性全身症狀的急性瀰漫性色素膜炎。其特徵為：①突發性色素膜炎；②眉毛及毛髮變白、禿髮及白癜風等皮膚損害；③頭痛、頭暈、噁心等神經系統表現；④耳鳴、耳聾及眩暈等內耳症狀。發病原因
伏格特-小柳-原田綜合徵的病因尚不完全清楚，主要與自身免疫反應及感染因素有關。發病機制
該病發病機制還不很清楚。可能是細胞免疫和體液免疫共同作用而致病。細胞免疫造成組織損傷
這種損傷是由淋巴細胞介導的。實驗證實，該病病人的淋巴細胞受黑色素細胞表面抗原致敏，致敏的淋巴細胞是把黑色素作為靶細胞來進行攻擊的。也就是說，黑色素細胞既是免疫反應的抗原，也是受致敏淋巴細胞攻擊而遭受破壞的靶細胞。現已從病人體內檢出針對色素膜各種成分的抗體，其中最重要的抗體是針對黑色素細胞表面抗原抗體。該抗體是通過抗依賴性細胞介導的細胞毒性作用機制來破壞黑色素細胞，說明它是通過體液免疫而引起的自身免疫。杉浦清治認為，該病是一種黑色素細胞特異性自身免疫性疾病。誘發這種自身免疫的抗原位於黑色素細胞表面。在正常人，由於抗體免疫監視系統起作用，所以免疫活性細胞不發生對自身黑色素細胞的免疫攻擊作用，此種狀態稱為免疫耐受性。而患本病時，可能由於以下兩種因素終止了這種對自身黑色素細胞的免疫耐受性：①免疫監視系統功能原發性障礙；②黑色素細胞發生了某種變化，使細胞表面的抗原性受到修飾。
免疫遺傳學在致病中的作用
現已知許多自身免疫病與人類白細胞抗原（HLA）密切相關。杉浦清治檢測了一組病人的HLA-A、B、D位點抗原，結果HLA-BW54抗原的頻率為45.2%，對照組為13.2%；LD-Wa抗原為66.7%，對照組為16%；HLA-BW54的相對危險率為4.9，LD-Wa為10.5，即攜帶這兩種抗原的發病率分別是不攜帶者的4.9倍和10.5倍。HLA-BW54、LD-Wa分別為HLA-B、D位點抗原，白人中無這兩種抗原，因而被認為是遠東地區人所特有的抗原。該病多見於日本和東方人，而少見於歐美白人，這也說明該病與免疫遺傳學密切相關。Ohno也證實該病病人DR4及MT3的相對危險率分別較對照增加15.2倍和74.5倍。該病與其他自身免疫病一樣，也是與HLA-D（DR）位點抗原（MT3）有密切相關作用的。經檢測D（DR）位點抗原的所有病例，其MT3均為陽性，從而表明該病與免疫遺傳學因素極為相關。DR4及MT3也是日本人和遠東人所特有的抗原。伏格特-小柳-原田綜合徵與HLA的相關作用見。病理
該病典型的病理改變是脈絡膜組織學所見病變是由淋巴細胞、漿細胞包繞上皮樣細胞和多核巨細胞而形成的結節性肉芽腫病變，中心無壞死灶。上皮樣細胞是具有清楚細胞質的大型細胞，內含較多的細胞器、溶酶體和吞噬體。在吞噬體內可見有黑色素顆粒。可見有向脈絡膜面內突出的達-富（Delen-Fuchs）結節，該種結節是由變性的視網膜色素上皮細胞和上皮樣細胞組成的。虹膜睫狀體的病理改變在本質上與脈絡膜改變相同，系由上皮樣細胞、淋巴細胞和漿細胞等構成的病灶，有時可見有淋巴細胞的有絲分裂徵象，但在虹膜內上皮樣細胞形成不及脈絡膜內明顯。角膜環上皮黑色素細胞及黑色素顆粒減少，而郎漢細胞增多。正常郎漢細胞僅見於淺層，而本病在基底層也能看到。
皮膚的病理改變與角膜環上皮改變相同，即黑色素細胞及黑色素顆粒減少，郎漢細胞增加，這種細胞也見於基底層。在表皮內可見有少量的淋巴細胞及輕度炎性細胞浸潤。真皮內一般無黑色素細胞，但在臀部“蒙古斑”所在處可以見到被認為是由母斑衍生而來的黑色素細胞，並有黑色素細胞同淋巴細胞連線融合現象，這與色素膜中所見完全相同。真皮內細胞浸潤很輕，無上皮樣細胞形成，偶爾也可見有淋巴細胞浸潤伴有上皮樣細胞。真皮內除有郎漢細胞外，尚有與桿狀顆粒細胞完全相同的細胞，該種細胞具有活躍的遊走性和吞噬功能。
根據觀察到的黑色素細胞特徵，可將其分為淺表型和深部型。色素膜、腦膜、內耳和真皮內的黑色素細胞屬於深部型，而角膜環上皮、表皮內的黑色素細胞屬於淺表型。兩型黑色素細胞的特徵有明顯差異，即深部型黑色素細胞失去合成黑色素的功能，在電鏡下可見此型細胞的細胞壁薄，基底膜不完整；相反，淺表型黑色素細胞具有活躍的黑色素合成功能，細胞膜無深部型基底膜特徵。
相關症狀
VKH綜合徵以急性發作開始，病程遷延反覆。分兩個臨床類型，即以滲出性虹膜睫狀體炎為主的Vogt-小柳型（VK型）和滲出性脈絡膜炎為主的原田型（H型）。兩者在眼病之前，均可出現發熱、頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、項強、Kernig征陽性、腦脊液壓增高等症狀與體徵；腦脊液檢查往往能見到淋巴細胞及蛋白含量增高；腦電圖檢查也有病理性改變。這些情況，H型比VK型更為常見和嚴重。VK型
發病之初，患者有雙眼強烈畏光、流淚、眼痛、視力急劇下降等主訴。眼部檢查有顯著的睫狀充血、灰白色乃至羊脂狀密集的KP、Tyndall現象強陽性、虹膜水腫污暗、瞳孔縮小、虹膜後粘連、對阿托品不敏感並很快被灰白色滲出物覆蓋等一系列急性滲出性虹膜睫狀體炎的體徵。眼底情況無從了解，如患者訴有閃光，則提示炎症波及脈絡膜。病程冗長反覆，每反覆一次，病情就加重一次，終因繼發性青光眼、並發性白內障導致失明或眼球萎縮。H型
雙眼同時或間隔數天先後發病。由於脈絡膜首遭侵犯，患者常訴有視力急劇下降、閃光感及變視症。雖有玻璃體混濁，但仍能滿意透見眼底。視盤充血，境界矇矓，視網膜靜脈充盈迂曲。視網膜水腫混濁在開始時僅限於視盤周圍及黃斑的放射狀皺褶，隨炎症加劇，脈絡膜大量滲出，使整個視網膜呈灰白色，並出現滲出性視網膜脫離。脫離常位於眼底下側，呈波浪形或半球狀隆起。病程晚期，脈絡膜色素細胞和視網膜色素上皮細胞受到嚴重破壞脫失，眼底呈現夕陽西下時的紅色，稱晚霞樣或夕照樣眼底。此種典型的紅色調，可以均勻一致，也可以雜有色素斑及位於視網膜血管下方的黃白色條索或斑點。H型病程之初，前葡萄膜炎症輕微，炎症進一步加劇時，部分病例也能見到睫狀充血、KP、Tyndall現象、Koeppe結節和虹膜後粘連。H型的病程，通常數周至數月不等。炎症消退後仍可反覆發作，視力預後相對地優於VK型。無論VK型或H型，發病後2～3個月均可有聽力障礙、毛髮變白、皮膚脫色斑等改變。有的全部出現，有的僅有其中1～2種。發生率VK型多於H型。主要依靠病史和眼球前後節檢查所見。青或中年人，雙眼同時或短期內先後發生的葡萄膜炎，有或曾有腦膜刺激症狀，無其他眼部或全身症狀和體徵時，即可做出初步診斷。如患者為初次發病，且病程在1～8周，腦脊液檢查有淋巴細胞、蛋白含量增多者，診斷可以確定。如葡萄膜炎反覆多次，並出現內耳性聽力障礙及皮膚、毛髮變白(全部或其中之一、二)時，則診斷更無疑問。然而不是所有病例均能見到以上典型改變，H型炎症急性期時FFA可見具有特徵性的視網膜色素上皮層多發性點狀螢光，螢光位於脈絡膜病灶處，並迅速由視網膜色素上皮層下進入神經上皮層下，不斷擴大增強，使色素上皮下及神經上皮下的滲出液著色，勾畫出多灶性視網膜兩個層面的脫離區輪廓。ICGA則因脈絡膜腫脹皺褶而可見放射狀脈絡膜螢光暗帶和亮帶。炎症緩解或靜止後，脈絡膜與色素上皮色素大量脫失和游離，呈晚霞樣眼底，此時FFA呈現斑駁狀態，色素脫失處可出現透見螢光，色素斑處螢光被遮蔽，脈絡膜毛細血管萎縮處亦為弱螢光區。
VK型因眼前段病變嚴重，無法進行造影。必要時可作超音波檢查。聲像圖常見的改變是玻璃體混濁;後極部脈絡膜、鞏膜及鞏膜外層增厚;有時有後極部或下方的視網膜脫離。
相關檢查
腰椎穿刺
腰椎穿刺和腦脊液檢查是一項有用的輔助性實驗室檢查，但在臨床套用上並不廣泛。這是因為在大多數患者中，根據病史、臨床檢查和螢光素眼底血管造影檢查等即可明確診斷。患者的腦脊液改變主要表現為淋巴細胞增多。在炎症發生後1周內，約80%的患者出現腦脊液淋巴細胞增多，1～3周則有97%的患者出現此種改變。腦脊液淋巴細胞增多一般於8周內消失。炎症復發時，一般不再出現腦脊液淋巴細胞增多，因此對慢性遷延不愈的葡萄膜炎患者和復發性葡萄膜炎患者進行此項檢查已沒有診斷價值。免疫學檢查
伏格特-小柳-原田病可引起多種免疫學異常，如血清中抗葡萄膜、抗感光細胞外段、抗視網膜S抗原、抗Müller細胞等的抗體。患者血清IgD水平、γ-干擾素水平也有升高。但這些改變都不具有特異性，因此在確定診斷方面意義不大。對患者進行HLA抗原分型檢查發現HLA-DR4、HLA-DRw53抗原陽性，對診斷有所幫助。螢光素眼底血管造影檢查
螢光素眼底血管造影檢查對診斷伏格特-小柳-原田病有重要價值，在疾病的不同時期，造影的改變可有很大不同。葡萄膜炎急性期的螢光素眼底血管造影改變：在葡萄膜炎發生一段時間內，通常稱為炎症的急性期（實際上包括了後葡萄膜炎期和前葡萄膜受累期），螢光素眼底血管造影檢查主要表現為視網膜色素上皮水平的多發性點狀強螢光，這些螢光點逐漸擴大，並致使螢光素進入視網膜下液和視網膜色素上皮下液。強螢光點位於脈絡膜炎症部位，染料來自脈絡膜毛細血管，並進入視網膜下間隙，勾畫出多灶性視網膜神經上皮脫離的輪廓。葡萄膜炎期的另外一個特徵是出現放射狀的脈絡膜螢光暗帶和亮帶，此是由腫脹的脈絡膜皺褶所致;此外視盤滲漏也是常見的改變，偶爾見到黃斑水腫、局灶性視網膜血管擴張和滲漏。超音波檢查
儘管伏格特-小柳-原田病的診斷多是基於臨床檢查和螢光素眼底血管造影檢查的結果，但患者往往有虹膜後粘連，瞳孔難以擴大。此外，有些患者可有明顯的晶狀體混濁，這些均可影響眼底的可見性。對這些患者，超音波檢查為診斷提供了重要的證據。最近Foster等詳細描述了此綜合徵的眼部超聲改變，這些包括：①瀰漫性後極部脈絡膜低至中度反射性增厚；②滲出性視網膜脫離局限於後極部或下方；③一定程度的玻璃體混濁，不伴有玻璃體的後脫離；④後部鞏膜或表層鞏膜增厚。超聲生物顯微鏡檢查
超聲生物顯微鏡（ultra-soundbiomicroscope，UBM）是一種新型的用於眼前段組織結構和疾病檢查的超聲檢查方法。它不但對虹膜病變有較好的評價作用，還對用一般方法不易被觀察到的睫狀體及附近結構改變進行準確的評價。伏格特-小柳-原田病在早期雖然主要累及脈絡膜，但虹膜睫狀體也往往受累，表現為虹膜前、後粘連，後房纖維素性滲出，有時後房纖維素性滲出物可將後房分隔成數個後房。睫狀體水腫、增厚，附近可見炎性滲出物，在個別患者尚可觀察到睫狀體的脫離，此種脫離有時可延伸至周邊部，引起脈絡膜脫離。藥物治療
與交感性眼炎的藥物治療基本相同。診斷確定後立即以糖皮質激素大劑量衝擊，炎症控制後劑量遞減，靜止後仍需服用維持量3～6個月。炎症嚴重，糖皮質激素難以奏效時，加用免疫抑制藥，如環孢素A或環磷醯胺等。VK型因虹膜睫狀體炎症強烈，強擴瞳藥擴瞳和糖皮質激素類點眼是必要的，亦可加用0.5%阿托品液0.5ml、地塞米松0.5ml、1∶1000腎上腺素1滴、2%利多卡因液0.3ml的混合液，角膜周圍球結膜下注射（每眼），1次/d或每2天1次，使瞳孔充分散大阻止後粘連，瞳孔散大後可改弱擴瞳劑。炎症特別嚴重，上列措施無效者，再加2%環孢素A溶液點眼，2～3次/d。對眼前段炎症反應輕微的H型，用弱擴瞳藥即可。
飲食保健
牛肉和羊肉具有益氣養血明目的功效，肝、雞肉、鴨肉補腎益精血，豬肉、雞蛋和鴨蛋滋肝腎養陰液，魚類則具有補腎益氣、滋陰養目的作用。但這類食物應少食多餐，不可暴飲暴食。冬瓜、絲瓜、苦瓜、莧菜、芹菜、綠豆、赤小豆、海帶等具有清熱解毒、利水消腫、活血通絡作用，而黃米、高粱米、玉米、小米、黃豆、黑芝麻、木耳可益氣養血明目。
有些水果非常適用於色素膜炎，如梨、蘋果、桔子、鳳梨、桃、杏、西瓜等。
預後
本病如能早期診斷，早期治療，預後較好。通常原田型預後良好，而伏格特-小柳型預後略差。一般病程遷延在2～3個月或更長。本病容易復發，特別是早期延誤治療和治療不徹底的病人，極易復發。併發症
併發症的發生與葡萄膜炎的持續時間、復發頻度有明顯的關係，炎症持續時間越長，復發頻度越高，越易出現併發症。此外，還與糖皮質激素的套用有關。長期的糖皮質激素滴眼劑點眼治療易引起糖皮質激素性青光眼和白內障。
伏格特-小柳-原田病最易引起的併發症為並發性白內障、繼發性青光眼。此外，還可引起視網膜下新生血管膜、黃斑裂孔、增殖性視網膜病變等。一些學者將晚霞狀眼底改變也歸為併發症之列。
1.並發性白內障Vogt-小柳原田病的肉芽腫性前葡萄膜炎往往反覆發作，易於引起虹膜後粘連，且此類患者血-房水屏障功能破壞非常顯著，房水成分的改變往往給晶狀體的代謝帶來不利影響，因此並發性白內障是一常見的併發症。據報導其發生率為10.5%～40.4%。此病所致的並發性白內障，主要表現為晶狀體後囊下混濁、核性白內障、前皮質混濁等。
2.繼發性青光眼繼發性青光眼是Vogt-小柳原田病的一個常見併發症，其發生率為6%～45%。Vogt-小柳原田病引起的繼發性青光眼可見於葡萄膜炎發生後的任何時期，但多發生於前葡萄膜炎復發期，其發生與虹膜後粘連、瞳孔阻滯、房角閉塞、小梁網炎症、炎症細胞封閉小梁網及糖皮質激素長期套用等有關。此綜合徵所致的青光眼多為虹膜完全後粘連或房角大部分或完全粘連所引起。一些虹膜完全後粘連的患者可伴有虹膜新生血管，此種新生血管在前後房得以交通和眼壓下降後可完全消失。
值得說明的是，少數Vogt-小柳原田病患者可發生急性閉角型青光眼，此種併發症可發生於前驅期，也可與葡萄膜炎同時出現。一些患者以急性閉角型青光眼作為此綜合徵的最初眼部表現，患者表現為眼壓突然升高或緩慢升高，前房變淺，也可伴有前房閃輝，或伴有脈絡膜炎、脈絡膜視網膜炎、視盤炎和神經視網膜炎。全身用糖皮質激素治療後，房角開放，推測睫狀體的急性炎症水腫導致晶狀體虹膜隔前移，從而導致房角關閉，引起急性閉角型青光眼。此綜合徵引起的眼壓升高可為短暫性的。
3.視網膜下新生血管膜和增殖性病變視網膜下新生血管膜是Vogt-小柳原田病的一個相對少見的併發症，主要發生於脈絡膜炎症未能及時控制和反覆發作的患者。其發生率為0.96%～36%，雖然它不如並發性白內障常見，但其引起的視功能損害要遠大於並發性白內障。Moorthy等對65例患者的130眼觀察發現，12例發生了視網膜下新生血管膜，平均發生時間為葡萄膜炎發生後14.5個月。對一些參數進行統計學分析發現，此種病變的發生與種族、性別、年齡等因素無關，但與慢性或反覆發作的炎症(P<0.001)、明顯的眼前段炎症(P<0.01)和廣泛的視網膜色素上皮改變(P<0.05)有密切的關係。
視網膜下增殖膜呈白色膠質狀，活動期時可伴有因視網膜下出血而出現隆起。視網膜下新生血管膜多發生於視盤旁和黃斑區，也可發生於周邊部。視盤旁和黃斑區是視網膜下新生血管膜的好發區，其原因可能與此綜合徵的炎症病灶多發生於此部位有關。炎症對Bruch膜和脈絡膜毛細血管的損傷可以導致脈絡膜和外層視網膜缺血，從而刺激脈絡膜毛細血管內皮細胞增殖，引起視網膜下新生血管膜的形成。下方周邊部也是炎症病灶的多發部位，而報導的下方視網膜下新生血管膜並不常見，這可能與此部位隱蔽及出現的新生血管膜對視力影響不大，不被人們所注意等因素有關。
