臨床醫學名稱
骨關節炎 膝 關節成形術 置換 膝摘要
評價人工全膝關節置換術治療嚴重膝骨關節病的效果。方法 對32例38膝套用全膝關節置換術治療的嚴重膝骨關節病患者的臨床資料進行臨床分析和總結。結果 根據美國HSS評分標準，手術優良率達93.75%，術後在疼痛、關節功能及活動度等方面均有明顯的改善。結論 人工全膝關節置換術是治療嚴重膝骨關節病的切實有效方法，但應注意適應證的選擇，及對關節內外翻及屈曲畸形的矯正和脛骨假體的正確放置以減少脛骨假體的鬆動，同時進行早期的功能鍛鍊，努力減少術後併發症。 全膝關節置換術(TKR)為嚴重膝骨關節病患者提供了有效的治療方法。我院自2000年4月～2007年12月行TKR 32例38膝臨床資料
一般資料 本組32例(38膝)，其中男10例，女22例;年齡36～76歲，平均58.5歲。單側25例，雙側7例;左膝25例，右膝13例;骨性關節炎23例，類風濕性關節炎7例，滑膜軟骨瘤病2例。1.2 方法 手術由同一組人員完成，採用全身或硬膜外麻醉，手術常規取膝關節正中切口，髕旁內側入路，切開關節囊，清理關節內的滑膜及骨贅後，根據關節不同的破壞情況行截骨及軟組織平衡處理，脛骨近端骨缺損採用自體脛骨移植修復，均採用抗生素骨水泥固定假體; 使用假體為台灣聯合公司後穩定型假體(16例)，Stryker公司Scorpio後穩定型假體(6例)，Depuy公司CR型假體(6例)及北京京航公司PCA保留後交叉韌帶型假體(8例)。術後膝關節被動活動和CPM機功能鍛鍊相結合。
治療結果
32例患者均得以隨訪，隨訪時間11～62個月，平均46個月。套用美國HSS評分系統對患者進行臨床評分，滿分為100分。其中疼痛30分，功能22分，活動範圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不穩定10分。85分以上為優; 70～84分為良; 60～69分為尚可; 60分以下為差。並常規攝X線膝關節正、側位片觀察假體情況。本組32例患者中，優22例(68.75%)，良8例(25.00%)，可2例(6.25%)。術後在疼痛、關節功能及活動度上均有明顯改善。討論
1 TKR的適應證和禁忌證 適應證：嚴重的膝關節疼痛、不穩、畸形、日常生活活動嚴重障礙，經過保守治療無效或效果不顯著的老年患者[1];各種無菌性膝關節炎，如類風濕性關節炎、膝骨性關節炎，少數創傷性關節炎等;脛骨高位截骨術失敗後的骨性關節炎;原發性或繼發性的骨軟骨壞死性疾病。禁忌證：膝關節周圍肌肉癱瘓;膝關節已長期融合於功能位，無疼痛和畸形等症狀。相對禁忌證包括年紀輕、術後活動很多、肥胖、手術耐受力差者及有較嚴重的糖尿病、心肺功能不全患者與膝關節結核治癒者。3.2 影響TKR療效的因素 ①下肢解剖力線：恢復下肢正常的解剖力線是TKR獲得成功的重要因素[2]，進行任何一種類型的人工膝關節置換時，必須保持或重建正常下肢力線，以使假體固定界面，應力分布均勻，並恢復膝關節韌帶作用力的生理性平衡。術前常規攝X線膝關節正、側位片，對關節的內、外翻角度進行仔細測量，為術中的截骨提供依據。安裝假體時注意軸線與鏇轉中心的一致性以及髕骨運動軌跡，防止關節屈伸時發生脫位。②膝關節內外翻的處理：膝內翻是膝骨關節病晚期的主要表現之一，本組病例中內翻患者為27例，占84.38%，術前內翻角度平均為9.5°(4°～23°)，其中部分患者伴有不同程度的屈曲攣縮及半脫位。我們認為對於膝內翻畸形的關節置換，除準確的截骨外，正確的韌帶松解及軟組織平衡是手術的關鍵。有研究表明[3]，軟組織失衡性內翻是膝關節內翻角度的主要組成部分，因此手術中我們特別注意內側脛骨平台周圍軟組織的松解，自脛骨結節上緣至脛骨平台沿內側骨膜下剝離內側副韌帶及軟組織直至脛骨內側嵴，然後徹底清除內側骨贅，只有徹底清除骨贅，才能真正松解內側副韌帶，達到軟組織平衡，並使得脛骨托安置在正確位置，防止假體柄向內側移位，避免因脛骨假體沒有準確安置在負重中心而引起的脛骨假體早期鬆動。當假體試模安裝完成後還可作最後的平衡調整。外翻畸形應注意外側副韌帶及後關節囊松解，同樣需切除外側骨贅，一般採用後穩定型假體，如果髕骨出現半脫位，則需髕骨外側支持帶松解[4]。③脛骨近端骨缺損被認為是TKR失敗的主要原因之一，本組內翻病例中我們遇到骨缺損病例11例，占34.38%，均伴有脛骨平台後內側骨缺損，均為非包容性傾斜型。缺損高度3.3～8.1mm(平均5.7mm)，手術中我們採用自體脛骨移植的方法[1]，先將缺損區修剪成台階狀水平型骨缺損，再將截下的脛骨平台骨塊修整與其匹配後植入，骨水泥固定。11例均獲隨訪，平均22個月(13～36個月)，未發現有自體移植骨的吸收、不癒合、骨折和脛骨假體鬆動。另外，台灣於載九教授認為內翻選膝關節正中切口髕旁內側入路，外翻則選外側入路，邊切邊松解軟組織及清除骨贅，這樣方便省時，亦能很好解決關節內、外翻的松解及軟組織的平衡問題，2008我院施行了9例，效果很好。
關於髕骨置換至今仍有爭議。不論髕骨置換與否，都產生同樣的髕骨關節併發症。本組病例均未置換髕骨，術中切斷隱神經髕下分支，同時將髕骨周緣骨贅咬除，並以電刀在髕骨周緣燒灼一圈，術後無一例出現髕骨不適。筆者認為，TKR沒有必要常規置換髕骨，只要求術中妥善處理，亦可達到較好的效果。
3.3 併發症的防治 行TKR的骨關節病患者多有高危因素，我們認為，術前應做好全面檢查，糾正高危因素。骨性關節炎多為肥胖患者，皮下脂肪厚，術後容易出現液化，使傷口癒合不佳，嚴重的甚至有導致感染的可能。TKR後感染的發生率一般低於1%，但一旦發生，可導致災難性的後果，即使經過有效治療，仍遺留不同程度的關節活動受限，療效不及初次TKR，患者需經歷6～18個月身體和心理上的折磨。術中應注意操作，避免軟組織過多剝離、電刀灼傷表皮、切口張力過大縫合等，同時應儘量縮短手術時間，手術時間如超過2.5h，感染的發生率明顯升高。由於TKR多用氣管內插管麻醉，肺部感染是老年患者術後常見的併發症之一，也是重要的致死原因[5]。本組病例中3例出現肺部感染，行痰培養及胸片證實，靜脈抗生素輸液治療後痊癒。對於排除傷口感染的發熱、嗜睡、煩躁、意識淡漠的患者，應積極查明病因，及時處理。TKR後發生下肢深靜脈血栓，在西方國家未行預防性治療的患者中發生率為40%～70%，主要在較大靜脈如靜脈;約50%發生在小腿，臨床表現為疼痛、腫脹、青紫，甚至會有滲出。發生致命性肺栓塞的發生率為1%～5%。一旦發生DVT，應警惕心、肺、腦栓塞。50%的肺栓塞發生在術後8～14天。雖在本組病例中尚無肺栓塞病例，但隨著置換病例數的增加，此併發症應占有一定比例。對此我們採用早期主、被動活動、彈力繃帶等機械方式，以及套用低分子肝素(速避凝，術前1天至術後1周)來預防。對於高危患者，即使沒有症狀也應行都卜勒超聲檢查。早期離床是預防各種併發症的最積極方法，只要手術中無骨折、韌帶損傷等，我們鼓勵患者在手術引流管拔除後即下床活動，一般在術後第3天開始功能鍛鍊，術後膝關節被動活動和CPM機功能鍛鍊相結合。第1天屈曲30°～40°，以後每天CPM機上鍛鍊增加10°，直到屈曲120°。
