手術名稱
下頜磨牙直接種植術
別名
下頜磨牙區直接種植；下頜磨牙直接種植
分類
口腔科/拔牙術及牙槽外科/牙種植體手術/種植體植入術/下頜磨牙區種植
ICD編碼
23.6 05
概述
在下頜磨牙區走行有下牙槽神經和血管，如果在此區域盲目種植極易損傷神經血管，所以在手術前必須對病人的X線片進行仔細分析和精確測量。
種植體的長度與成功率有關，一般認為植入長度12mm者，可在下頜管以上區域直接種植，以種植體離下頜管上壁2～3mm，不傷及下頜管為宜。如牙槽嵴明顯萎縮，可採用從下頜體開窗，解剖下牙神經血管束，在保護神經血管束的同時種植，但手術困難且損傷大，應慎重。
適應症
磨牙區直接種植，適應於牙槽骨中度吸收以下者，即形態學分級A、B兩級。一般可植入長度為10～13mm的種植體。
禁忌症
對於骨質疏鬆、管嵴距離<10mm者應視為禁忌。
術前準備
1.術前除全面檢查病人全身情況，如血象、血壓、脈搏、呼吸、心電圖、胸部透視、肝、腎功能等外，應重點檢查頜骨大小，頜堤弓形態，對牙列或頜堤的咬合關係、頜間距離等，並須通過X線片了解頜骨大小，皮質骨及松質骨比例，上頜竇有無炎症、竇底位置；頦孔及下頜管位置。還應取上下頜石膏模型，將病人口腔關係轉移到架，並在石膏模型上設計確定種植體植入的位置、數目及分布等。牙齒應徹底檢查、治療，術前常規作清潔，口腔內消毒套用2%碘酊或0.2%碘伏，但必須用75%乙醇脫碘，因為碘對金屬種植體有害。
此法用於延期種植，病人拔牙後應在術後4個月方可進行種植體植入術。下頜總義齒修復者，術前應確定兩頦孔間距離，以便擬訂植入種植體數目及其間隔。
2.測量管嵴距的實際距離 由於下頜管走行於下頜骨體內部，不能直接測量，可採用拍攝曲面斷層或下頜骨側位X線片測量法。
具體方法：為了避免因X線各種投照位置和放大率的不同，拍攝X線片時，在種植區放一直徑為10mm的鋼球作為參照物。拍攝後，先在X線片上測量牙槽嵴至下頜管上壁的距離及鋼球的直徑，再按公式計算出管嵴距的實際距離。
管嵴距離（mm）=鋼球直徑（10mm）×X線管嵴距離（mm）/X線片鋼球直徑（mm）
根據測量計算牙槽嵴距下頜管上壁的實際距離，選擇長度規格適合的固位釘，但必須留出≥2mm的空隙，例如管嵴距為15mm，只能選擇13mm的固位釘。
麻醉和體位
病人仰臥位，麻醉採用2%利多卡因或0.5%布比卡因按1∶400000比例加入腎上腺素作下牙槽神經、舌神經阻滯麻醉。
手術步驟
手術過程特別在逐級鑽孔過程中，操作應輕巧不可過猛，應隨時測量其深度，嚴格按術前根據管嵴距的設計掌握其長度，以免不小心損傷下牙槽神經血管束。其餘操作同“螺旋狀種植體植入術”。
1.第一次手術
（1）切開、剝離：在牙槽嵴頂唇側約1cm處作與其一致的弧形切口，可在頦孔前作與之垂直的輔助切口。切開黏膜後沿黏膜下向牙槽嵴頂方向銳性分離約0.5cm，再切開骨膜。然後沿骨面分離暴露全部牙槽突，注意保護黏骨膜瓣及頦神經。
（2）製備骨窩：在預定位置，按設計方向在頜骨上由牙槽嵴頂至下頜體下緣或上頜竇底，製備與種植體相符的圓柱形骨窩。即先用球形鑽打一直徑2mm之孔洞；再用一級裂鑽擴大，然後用定向擴大鑽將距骨外緣1/2部分擴大，最後用二級裂鑽全程擴大，即成一上下等粗的骨窩。
（3）擴大骨窩上口：種植體固位釘上端比螺紋體部稍粗，為了與其符合，即用肩台磨鑽將上口擴大。
以上所有鑽孔操作過程，均需不間斷地用生理鹽水在鑽孔局部沖洗降溫。為使幾個種植體相互平行，鑽骨過程套用定向桿作為方向指示。
（4）攻絲：將一定長度的攻絲鑽裝在慢速電動手機上，以15～20r/min速度慢慢向管形骨槽中攻入，直至底部，然後反轉退出。
要求攻絲鑽方向要與窩洞軸心一致，尤其是最初放置鑽頭時，更應注意，不能偏斜。否則不但會改變種植體之間平行關係，而且易損壞器械。
（5）旋入種植體固位釘：將預選的種植體固位釘裝在慢速電動手機上，其長軸應與骨窩長軸一致，令其循骨窩螺紋以15～20r/min速度慢慢旋入，直至底部。旋緊後，卸下手機，再用手動扳手上緊。要求種植體固位釘就位，旋緊固定，但又不能破壞骨窩螺紋，可用金屬桿形器械敲擊其上端，如發出清脆的金屬敲擊聲，即表示就位固定滿意。最後旋入覆蓋螺帽。
（6）關閉傷口：黏膜骨膜一次間斷縫合。要求傷口嚴密縫合，術後用紗布卷咬壓1h。
（7）術後處置：7d後拆線，繼續配戴原活動義齒，但應在其基托組織面相當種植體植入部位磨去一部分，作為緩衝，以免壓傷黏膜。
2.第二次手術
第一次手術後應經常複查，一般2～3周複查1次，包括傷口癒合及黏膜情況，上頜要經過6個月；下頜4個月即可進行第二次手術，安裝基台（abutment）。
（1）切開、剝離：在覆蓋螺絲頂作與牙槽嵴一致的弧形切口，一次切開黏膜及骨膜，並沿骨面剝離完全顯露覆蓋螺帽。
（2）安裝基台：清理種植體表面，卸掉覆蓋螺絲，用旋轉刀及小剝離子將其表面所有骨組織及軟組織徹底清除。要求種植體裝配後其間不允許有任何其他物質，包括異物、骨渣或軟組織等，否則會導致螺絲結構鬆動，影響癒合。
隨後根據黏膜軟組織的厚度選擇相應高度的基台，將底部六邊形孔對準種植體固位釘上端六邊形之突起，用力旋緊基台固定螺絲（abutment screw），用金屬桿狀器械敲擊基台，如發出清脆的敲擊金屬聲，即證明銜接就位良好。隨後旋入癒合螺絲帽（healing cap）。
（3）縫合傷口：黏骨膜瓣復位，間斷嚴密縫合，特別是基台周圍，應不遺留間隙，使黏膜緊緊環抱，以便爭取齦黏膜癒合良好。最後在傷口表面覆蓋紗條，頜間墊以紗布，令其咬壓1h。
併發症
磨牙區種植常見的術後併發症有同側下唇暫時麻木和傷口滲血。前者主要原因是解剖游離神經會出現輕度損傷，但術後1～3周多能自行恢復，不需特殊處理。後者多因骨創滲血所致，術中必要時可用少量骨蠟或局部電凝止血。
