《腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術》作者：中華醫學會
ISBN號：7880323600
出版：中華音像出版社
出版日期：2006年8月1日
裝幀：簡裝
定價：¥50.00
內容簡介：膽管結石是普外科最常見的疾病之一，腹腔鏡膽總管切開取石術較開腹手術具有顯著的特點，切口小、痛苦輕、住院時間短，受到越來越多病人及外科醫生的歡迎。本片系統介紹了開展腹腔鏡膽總管切開取石術所需要的設備和器械，對膽總管的套用解剖和腹腔鏡膽總管切開取石術的適應證、禁忌證作了闡述，對麻醉、手術者站位、詳盡的手術步驟、術後併發症及其處理進行重點講解。內、外景結合，真實再現手術的實際情況，讓觀眾能豐富臨床經驗和手術技巧。本片適用於普外科腹腔鏡醫師的學習和指導，亦適用於醫學院校研究生及本科生的教學和實踐。
手術操作
術前排除肝內膽管結石、狹窄及腫瘤。
手術方法術前準備同腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopiccholecystectomy,LC），除患者肥胖、腹脹或估計手術時間長外，一般不需作腸道準備、置胃管及導尿管。本組均採用氣管插管靜脈全身麻醉。體位及戳孔位置基本同LC。需切除膽囊者先行LC，膽囊切除後暫置於膈下。助手用抓鉗頂起肝臟暴露膽總管，術者用細針穿刺證實膽總管後，用電凝鉤縱行切開膽總管前壁漿膜。再用電凝鉤於膽總管前壁縱行電凝作預切線，根據結石大小沿預切線用電鉤切開膽總管前壁1～2cm。患者體位放平，以免膽汁流入盆腔導致吸出困難，助手用吸引器吸淨膽汁。拔除劍突下Trocar，用腹腔鏡“Z”形取石鉗經此切口進入膽總管內取石。一般結石未嵌頓都能順利取出，有時結石會因膽道壓力改變（切口處壓力降低）從膽總管切口溢出。結石取盡後，配合膽道鏡探查膽總管、肝總管及左右肝管。通常膽道鏡只能看清膽總管下端開口而不能進入十二指腸，此時需加大膽道鏡通水流量，以鑑別膽總管下端是否通暢。確認全程膽系無狹窄、腫瘤及殘餘結石後放置Ｔ管。裁剪後T管直臂遠端用7號絲線結紮，以免縫合膽總管時膽汁從T管直臂流出污染腹腔。重新經劍突下切口置Trocar，將T管送入腹腔，T管一橫臂經切口放入膽總管切口上段，然後用左彎鉗靠近直臂與另一橫臂交界處夾住該橫臂彎曲摺疊使橫臂遠端進入膽總管切口內，適當上下鬆動，以免扭曲或摺疊。此時，助手將T管直臂頂於肝臟髒面並將肝臟一併頂起，顯露術野。頂起T管時勿用力太大，以免將T管從切口扯出或將肝臟戳傷。膽總管用4０可吸收線間斷或“8”字全層縫合，邊距1～１5mm，針距約2mm，再用1號絲線間斷縫合膽總管漿膜［１］。T管縫合完畢後，輕輕牽拉T管觀察有無鬆動或膽漏。T管直臂經腹壁切口拉出，或從右鎖骨中線肋下切口引出或從劍突下切口引出。剪斷直臂遠端結紮線用牛角沖洗器適當加壓注水，腹腔鏡觀察縫合口周圍有無滲漏，必要時加固1～2針。沖洗腹腔並吸淨，於溫氏孔置引流管，經右腋前肋緣下切口引出，該點戳孔時應靠近肝臟下緣以便於引流管引流。膽囊及結石裝入標本袋從臍部切口取出，放淨氣體後固定引流管並縫合切口。
術中操作技巧及注意問題（１）劍突下戳孔應在左右肝交界水平或稍高一點、肝鐮狀韌帶右側，不能過低；膽總管切口切開部位應選在膽總管稍下段，相對偏低，以便於“Z”形取石鉗自上而下經膽總管切口取石及縫合膽總管；（２）膽總管切開部位應選在血管相對較少處，便於止血；先切開膽總管漿膜，再電凝膽總管前壁止血，最後切開膽總管前壁；電凝止血時採用快速、瞬時電凝其前壁血管，以儘量縮小膽總管的熱傳導損傷範圍；切開膽總管時可先在膽總管切一小孔，然後經此孔進入膽總管並提起膽總管前壁切開，切開時功率應稍大以確保一次性切開以減少熱傳導損傷；若發現較大的血管跨過其前方應儘量避開，也可在血管近側絲線結紮或施夾處理；如果切開膽總管前壁發生出血，若出血不多，可夾住出血點輕輕電凝止血或紗布壓迫止血；（３）縫合膽總管時，最好將弧行針扳直後縫合，以便於夾持縫針，要全層縫合，一定要縫合膽總管黏膜，邊距應超過熱傳導傷及的膽總管壁1～2mm，以預防術後膽總管壁壞死，出現膽漏；（４）縫合時儘量將T管直臂向膽總管切口上端緊靠，第１針緊貼T管直臂下緣將直臂縫合牢靠，再依次縫合下段切口；縫合完畢後，稍活動Ｔ管直臂,觀察Ｔ管周圍有無間隙及發生膽漏；膽漏的發生多與膽總管縫合不嚴密、T管粗細不一致、放置不當、針線過粗、針距過大、縫線過松或過緊切割管壁、牽拉撕裂等有關；（５）縫合膽總管打結時應將線多繞一圈，在打第２個結時線結一般不會鬆動，共打三重外科結，以防止線結鬆脫；（６）膽總管縫合完畢，T管從大網膜無血管區穿過並將網膜覆蓋在T管及膽總管切口周圍，有利於防止膽漏。拔除T管時膽漏發生率較高，其原因是：（１）腹腔鏡手術創傷小、粘連少，竇道形成的時間延長；（２）膽總管電刀切開後血運稍差，癒合延遲。因此：（１）拔T管前須T管造影，觀察膽總管壁癒合是否完善；（２）拔管時間可稍延長，一般多２個月，以便竇道完全形成；（３）T管直壁腹腔段不能太長，如直壁長則竇道長，竇道長則更難完整形成且拔管時容易導致竇道破裂。本組4例拔T管後竇道破裂均發生在手術開展的早期，系經驗不足所致，總結經驗後並延長拔管時間再未出現此併發症。
3.2術後的注意問題（１）術後密切觀察各引流管的量與色，術後2～3d腹腔引流量少於10ml時可拔除引流管，如出現膽漏，需保持腹腔引流管通暢，如果引流出膽汁的量逐漸減少，膽漏一般可自行癒合；如果引流量>200～300ml/d，應及時行腹腔鏡探查;（２）保護T管，防止T管脫出；（３）術後10～15d可試行夾閉T管，以免長期引流導致電解質紊亂，T管引流期間可口服補達秀和小蘇打片；夾閉T管後嚴密觀察有無黃疸出現、體溫變化或其他不適;(4)拔T管前常規行膽道造影證實有無殘餘結石、膽道狹窄，如有殘餘結石可經T管竇道行膽道鏡取石；（５）拔除T管時間適當延長，最好多於40d，以2個月左右為宜，體形消瘦、營養狀況欠佳的患者更應適當延長，否則竇道不易形成，拔除T管過早易出現膽漏而致膽汁性腹膜炎。
