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2.近端甲下甲真菌病 (I）手術拔甲：適用於單一黴菌感染的病甲，拔甲後可短期服用抗真菌藥。 淺表白色甲真菌病，只需刮除病甲，外用抗真菌劑治療。

病因

很多真菌均可致病，占首位的是皮膚癬菌，然後是酵母菌和黴菌。皮膚癬菌因地區不同菌種也有差異。紅色毛菌遍布世界各地，須癬毛菌見於亞洲、歐洲、美洲，紫色毛菌見於歐洲、非洲、中東，斷髮毛菌見於世界各國，麥格毛菌見於葡萄牙、西班牙，絮狀表皮癬菌見於世界各國，但近年較少見
念珠菌甲病以白色念珠菌為主，近年報告近平滑念珠菌發病率增高，其它還有克柔念珠菌、皺落念珠菌，光滑球擬醉母、熱帶念珠菌、偽熱帶念珠菌等。非念珠菌類酵母菌有念珠地絲菌、毛孢子菌等，最近發現糠秕馬拉色菌也可侵犯甲板。近年來酵母菌引起的甲真菌病呈上升趨勢，潮濕溫度高的地區更是如此。
致病的黴菌有短帚霉、暗色柱頂孢、透明柱頂孢、麴黴、鐮刀菌、頭孢霉、鏈格孢、可可毛雙孢、卡氏枝孢、新月彎孢、人甲棘殼孢、皮炎萬孢等。柱頂孢為熱帶和亞熱帶地區的甲真菌病的常見致病菌，感染後臨床症狀類似皮膚癬菌所致的手足癬及甲真菌病。
最近發現皮膚癬菌與酵母菌混合感染占10%－20%，皮膚癬菌與黴菌混合感染為4%～17%，酵母菌與黴菌的混合感染為15%。對混合感染的致病意義目前有爭論，尚待作更多的研究

發病機制

真菌侵入甲板周圍皮膚或甲下組織，然後分泌角質蛋白酶分解角質，破壞甲組織而引起感染。甲念珠菌病多見於機體免疫功能低下者，如皮膚黏膜念珠菌病，患者多伴有先天性免疫缺損，白色念珠菌侵入甲溝、甲床和甲板而引起甲損害。也可見於血循環障礙如雷諾病、糖尿病等患者。廚師、洗衣工、家庭主婦因指甲長期浸泡可引起甲溝炎，再發展到甲板而致病。

臨床特點

甲真菌病的臨床表現為甲板混濁、肥厚、表面凹凸不平、變色、甲板萎縮、脫落、翹起和甲溝炎。通常分為如下4型。
1.遠端側位甲下甲真菌病 為最常見的一型。常見的致病菌為紅色毛菌、須癬毛菌、許蘭毛菌、白色念珠菌、近平滑念珠菌、短帚霉和柱頂孢。致病菌先侵入遠端甲下甲床，再由此侵及甲下甲板。先引起甲皮質破壞，甲床下角質增生、增厚，甲板混濁，甲板變色。甲遠端由於損傷邊緣不規則，色素改變可由遠端向近端甲床處蔓延而呈帶狀。由於甲板增厚，可形成甲板上翹，或引起甲分離。病程長則甲遠端甲板缺失、鬆脆、脫落，近端殘甲似樹樁樣殘留。
2.近端甲下甲真菌病 此型多見於免疫功能缺陷患者，如HIV感染、麻風患者等。致病菌主要為紅色毛菌，也可為白念珠菌、絮狀表皮癬菌、許蘭毛菌等。致病菌侵入甲根部小皮和近端甲板及甲床，出現甲板混濁、增厚、粗糙凹凸不平等，常伴甲溝炎。
3淺表白色甲真菌病 多數由須癬毛菌感染所致，也可為白念珠菌、桃色小孢子菌、頭孢霉、鐮刀菌和曲菌等。為致病菌直接侵犯甲板表層，病損初起為小於1mm的白色島嶼，漸擴大融合成白色雲霧狀混濁，甲板表面凹凸不平或變形，也可崩解。
4全甲營養不良甲真菌病 可由上述三型病變加重、演變而來。全甲板侵蝕、破壞、脫落，甲床表面可見堆積的角質增生。 近年來又發現由黑色真菌感染的甲真菌病，臨床特點為甲板粗糙不平，甲板缺失或蠶蝕，甲板混濁，暗褐色。稱為真菌黑色甲病或甲暗絲孢菌病

輔助診斷

1.直接鏡檢 取材很重要，要刮到病灶處甲屑，DLSO型需刮到甲板病變和正常甲板交界處的甲下碎屑，PSO型可採取近端甲板下碎屑，可用環鑽或刮刀刮取角層到病變活動處。SWO型取材於甲板淺表部位的甲屑，但有時真菌位於甲板中間。如甲屑檢查反覆陰性，則可剪除病甲，浸泡於20%KOH中，室溫溶解15－20分，使甲板變軟，壓碎鏡檢，可見於甲板中的真菌菌絲孢子。
鏡檢一般只能確定真菌感染而不能辨別菌種，但皮膚癬菌常見條狀菌絲及關節孢子，念珠菌為成團孢子和假菌絲，短帚霉為成群大孢子。淺表白色甲真菌病如為曲菌感染，可見分生孢子頭。
2.培養 可確定致病菌種。如懷疑糠秕馬拉色菌需用含油脂培養基培養
3.病理 用於直接鏡檢和培養陰性，但臨床高度懷疑的病甲。
病理檢查除協助診斷外，對真菌分類有一定幫助。如皮膚癬菌多侵犯甲板中下層，菌絲沿甲板平行生長，可見關節孢子。念珠菌多侵犯甲板全層，有成群孢子及假菌絲。黴菌多見於甲板淺層，菌絲粗大不規則，有隔，色澤不均勻，排列紊亂。糠秕馬拉色菌見頸圈的孢子。淺表白色甲真菌病的病理可見短的節狀真菌體，蟲蝕樣或腕骨狀改變，有時可見孢子頭。

鑑別診斷

甲真菌病的診斷依據臨床表現及真菌學檢查（鏡檢和培養）而確定。本病需和以下甲病鑑別。
1.銀屑病甲病 軀幹肢體有銀屑病皮損，甲板為頂針甲，甲分離，甲增厚，甲混濁，甲變色，真菌學檢查陰性。
2.甲扁平苔癬 扁平苔癬可侵犯甲板，形成甲板變形、甲板萎縮，根據全身皮損，甲板改變及真菌學檢查可以鑑別。
3．慢性濕疹 身體其它部位有濕疹樣改變，常侵及掌跖、指、趾，甲板灰暗，有縱橫嵴溝，真菌檢查陰性。
4.白甲症 表現類似淺表白色甲真菌病，但表面光滑，白色雲霧樣改變見子甲板中，真菌檢查陰性。
5.先天性厚甲病有家族史，自幼發病，甲板變厚、混濁，但甲板光滑，真菌檢查陰性。

治療

1．系統用藥：
(1)伊曲康哇：目前多採用衝擊療法。每次200mg，一天2次，飯後頓服，連服l周后停藥3周為一療程。指甲感染者需2-3個療程，趾甲需3-4個療程
(2)特比萘芬；為皮膚癬菌感染者首選，對部分酵母及黴菌有效。患者一般用法為：每日一次250mg飯後即服，連服1周后改為隔日服藥250mg,連續服藥4－6周（指甲）或4-12周（趾甲）。
（3）氟康唑：對皮膚癬菌及念珠菌甲病有效。近年發現念珠菌對該藥耐藥菌株增多，服藥方法為每周服藥一次，藥量為150～300mg，指甲患者用藥12周，趾甲16～36周。
2.局部用藥可作為輔助用藥或損害範圍小（病甲面積< 30%）時套用。
(1)巴特芬(8%環吡酮胺甲製劑):每日外用一次，指甲連續用藥16周,趾甲24周。
(2)阿莫羅芬（5%阿莫羅芬甲制劉）：外用每周一次，連續6月。
(3)喹康唑（含28%喹康唑甲製劑）：每日一次外用，持續6月。
(4)萘替芳凝膠：每日外用二次，連續6月。
3.拔甲及化學除甲
(I）手術拔甲：適用於單一黴菌感染的病甲，拔甲後可短期服用抗真菌藥。
(2)化學除甲：可用40%尿素軟膏、霉克藥盒（1%聯苯節哇和40%尿素軟膏）和阿里耶維奇剝甲軟膏等。
淺表白色甲真菌病，只需刮除病甲，外用抗真菌劑治療。

預防

1．提高機體免疫功能。
2.改善血循環。
3.積極治療手足腳。