簡介
資料研究資料顯示，麻醉手術後出現認知障礙並不罕見，老年人更易發生。根據發病的時間和手術種類（心臟和非心臟手術）和年齡的不同，其發病率10-62%.
一.術後認知功能障礙的定義 :
⒈手術後人格、社交能力及認知能力和技巧的障礙；
⒉亦有認為術後記憶力和集中力下降的智力功能退化 ；
⒊特徵是由一般的醫療處理引起而又不屬於譫妄、痴呆、遺忘障礙等臨床類型 ；
⒋診斷需經神經心理學的測試。
二.麻醉與術中發病因素與POCD:
⒈麻醉方法：
⑴.還沒有肯定的證據表明全麻比部位麻醉更易引起POCD；
⑵.測試硬膜外麻醉和全麻術後病人語言、精神運動（注意和記憶）等方面的變化，表現為術後1周內這些功能均下降，而在6個月內逐漸恢復；
⑶.全麻組6%有長期損害，硬膜外組4%，總的長期損害發生率5% ；
⑷.唯一證實全麻較脊麻後認知功能下降明顯的一組研究，報告全麻組POCD的發生率是8/31，脊麻組1/29，認為與術後低氧有關。
⒉麻醉藥物：
⑴.抗膽鹼藥 、氯胺酮、依託咪酯、氧化亞氮（N2O）和氟烷等與POCD的發生有關 ；
⑵.極低的麻醉藥殘餘可影響神經功能。
吸入微量氟烷（1ppm）和笑氣（50ppm）可使視覺合成、瞬時記憶、認知和運動技巧能力下降。術前套用東莨菪鹼可有明顯的遺忘效果。阿托品可使數字回憶能力明顯降低。苯二氮卓類可明顯影響韋氏記憶量表的測試結果。異氟醚可使定向力、理解力減弱；，
⑶.異丙酚麻醉後有較強的自身控制能力和定向力，內隱記憶不受影響。
⒊麻醉與圍術期因素
⑴.術中因素：低氧血症、低血壓、大量出血、輸血、過度通氣致PaCO2分壓過低、低溫體外循環等 ；
⑵.術後因素：術後持續低氧血症、低血壓、感染、電解質紊亂和酸鹼平衡失調，以及營養不良等；
以上因素都有可能影響和加速POCD的發展。
三.中樞神經遞質與基因與POCD:
⒈乙醯膽鹼
乙醯膽鹼（Ach）是腦內廣泛分布的一種重要神經遞質，與學習和記憶關係密切，M-膽鹼能突觸是記憶的基礎，Ach可增強如谷氨酸等其它遞質的作用，增強信號選擇能力 ；膽鹼能神經元的退化是造成老年性痴呆（Alzheimer’s disease,AD）的重要病理因素 ；吸入麻醉藥可明顯抑制神經末梢對膽鹼的攝取，以至限制Ach的合成速率。研究發現中樞神經系統內菸鹼樣受體亞型（α4β2）比GABAA和甘氨酸受體更易被氟烷和異氟醚抑制。提示α4β2受體亞型可能與POCD有關。
⒉基因
載脂蛋白E(ApoE）可調節脂質代謝，維持膽固醇平衡， 同時也參與神經系統的正常生長和損傷後修復，與細胞內代謝、海馬突觸可塑性、ChAT活性等有密切關係 ；ApoE基因與體外循環術後認知功能障礙有關。並顯示ApoEε4基因在心臟手術中預測POCD高危人群的作用，認為ApoEε4與POCD存在顯著相關，可作為強有力的預警指標。
診斷標準：主要根據病史手術後發生精神症狀持續時間利臨床表現。美國精神病學會1987版和中國老年神經精神病診斷標準均有相同描述：注意、記憶、定向、知覺、精神運動性行為和睡眠障礙等短暫的器質性腦綜合徵（Organicbrainsyndro me）其特點是晝輕夜重。根據病情程度，可分為1）輕度：輕度記憶損害，對指令反 應功能障礙，輕度認知異常；2）中度：較嚴重的記憶缺失，健忘綜合徵；3）重度：出現嚴重的記憶損害，痴呆，喪失判斷和語言概括能力及人格的改變。確切診斷應當根據神經生理學測試，評估腦功能的各個方面，如：解決問題的能力，信息加工的速度，靈活性，記憶力等等。採用較多的是韋氏成人智力量表（WAIS），和韋氏成人記憶量表（WMS）。WAIS較能全面反應人的認知、記憶和語言功能、圖形辨別、計算能力和高級神經功能，缺點是操作複雜，費時。WMS可測試各種近遠期記憶和各種感官記憶，側重記憶能力的評估。總之，最好應當通過神經內科或精神科醫師進行綜合分析，作出較為實際的診斷。以下為美國精神病學會診斷標準可作為參
考：
⒈對環境的意識減退且有轉移，集中和保持環境刺激的注意力下降；
⒉至少山現下列2條；a）知覺障礙，b）語言不連貫：c）睡眠清醒節律失凋：d）神經
運動性活動增加或減少。
⒊定向失調和記憶減退；
⒋臨床表現持續數小時、數日，有時一天之內亦有波動；
⒌手術麻醉史。
發病因素
國外相關資料顯示，術後精神障礙常常是多種因素協同作用的結果。易發因素包括：高齡、心腦精神疾患、長期服用某些藥物、酗酒、感官缺陷、營養不良、心理因素等；促發因素包括：應激反應、手術創傷、術中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術後低氧血症、電解質紊亂以及術後疼痛等。
1 高齡
許多研究證實，隨著年齡的增加，術後精神障礙的發生率顯著增加，尤其在年齡大於70歲的老年人。已有的研究表明，年齡≥65歲老年病人術後精神障礙發生率是年輕病人的2-10倍。Seymour等研究顯示，年齡≥75歲的術後老年病人精神障礙的發生率比年齡在65－75歲的病人高3倍。這可能與老年病人血流動力學調控能力及中樞神經系統功能減退有關。
2 高血壓與糖尿病
研究顯示，術前合併糖尿病和/或高血壓的老年病人術後現精神障礙發生率顯著增高。糖尿病和高血壓容易並發心腦血管病變，尤其是糖尿病存在代謝紊亂，在手術、創傷、應激或低血壓的情況下易對大腦造成損害。
3 心腦血管病變
研究顯示，有心梗和腦中風史的老年病人術後精神障礙發生率顯著增加。腦血管病變者術後精神障礙發生率增高可能與腦血管的自動調節功能受損以及容易引起腦梗塞有關；頸動脈狹窄往往與腦、冠狀動脈病變共存，當血壓下降時易造成腦血供的降低。
4 長期酗酒和服用某些藥物
研究證明，長期酗酒或服用某些藥物，尤其是物苯二氮卓類藥物和抗膽鹼能藥物，可增加老年病人術後精神障礙的發生率；另外，長期服用三環類抗抑鬱藥、抗癲癇藥物、組胺H2受體拮抗劑、心臟藥物如地高辛、β-受體阻滯劑、皮質甾體類、非甾體抗炎藥也使發生術後精神障礙的危險性增加。
5 手術和麻醉
手術對術後精神障礙有顯著影響。研究證實，體外循環手術尤其是冠狀動脈搭橋，術後精神障礙的發生率比其他手術高許多倍，這與體外轉流時間，低溫、非波動性血流擾亂血流－代謝匹配、復溫速率、以及腦部氣栓有關。資料報導，常溫不停跳心臟手術、搏動性體外循環手術、以及降低復溫速率，術後精神障礙發生率顯著降低。骨科大手術術後精神障礙發生率也相當高，可能與脂肪栓塞有關；麻醉用藥可對中樞神經系統產生影響，術前藥如抗膽鹼藥、麻醉藥如氯胺酮、依託咪酯、氧化亞氮（NO）和氟烷與術後精神障礙的發生有關，而一些研究顯示，術後精神障礙與麻醉方式無關，而主要在於術中的管理。
6 圍術期生理變化
術中顯著低氧血症和低血壓、大量出血和輸血、過度通氣造成PaCO2分壓過低使腦血管收縮、低溫體外循環等都可對神經系統造成損害，術後容易發生精神障礙；老年和危重病人術後容易出現肺部併發症，引起低氧血症。Jacob Rosenberg證實術後持續性低氧血症與術後精神障礙顯著相關；研究顯示，術後感染與精神障礙有關。
7 精神因素和環境 ^,
圍術期精神過度緊張和焦慮可促使術後精神障礙的發生；不良的術後環境可影響病人的睡眠質量，甚至可造成病人的精神恐懼。Wilson報導，術後精神障礙發生率ICU病房比普通病房2-6倍，這可能與ICU病人年齡較大、病情較重、併發症多，以及各種監護儀器的光亮和噪音造成病人精神緊張和睡眠不足等有關。
8 基因\~Z}G8
研究顯示，有精神疾病家族史的病人術後容易出現精神症狀。載脂蛋白E（ApoE）在脂質代謝、膽固醇平衡方面發揮重要作用，參與神經系統的生長與修復，且與海馬突觸可塑性和乙醯膽鹼轉移酶活性有密切關係，ApoE與老年性痴呆有密切的關係。Tardiff 等研究顯示ApoE基因與體外循環術後認知功能障礙有關。另外，膽囊收縮素（CCK）基因突變與術後精神狀態的改變也有關係。
發病機理
對術後精神障礙的機理至今仍然不清楚，涉及到中樞神經系統、內分泌和免疫系統的紊亂。一般認為，術後精神障礙是在老年病人中樞神經系統退化的基礎上，由多種因素造成中樞神經遞質系統的進一步紊亂所引起的急性精神紊亂綜合徵。
1 腦損傷
一些研究顯示，體外循環術後血漿中神經元特異性烯醇化酶（NSE）和S-100?蛋白濃度升高，且與術後精神障礙發生密切相關。NSE和S-100?蛋白分別與神經元和神經膠質細胞損害有關，但沒有報導證實存在神經元或神經膠質細胞形態學方面的改變。術後精神障礙與腦損傷的關係有待動物實驗的支持。
2 中樞神經遞質系統
乙醯膽鹼（Ach）參與注意，記憶和睡眠過程，而且對代謝性和毒性侵害高度敏感，許多藥物（如抗膽鹼藥）和病理變化可造成中樞神經系統Ach水平的進一步下降。資料顯示，Ach和5－HT在藥物和手術引起的精神障礙中發揮重要作用，抗膽鹼藥物可引起術後精神紊亂的發生。
5－羥色胺（5－HT）和去甲腎上腺素（NE）在學習、睡眠、以及喚醒調節等方面發揮重要作用，參與術後精神障礙的病理過程。一些研究顯示，血漿色氨酸和中樞5－HT水平的下降與精神障礙有關。Stanford-BJ等研究證實，5-HT攝取抑制劑可導致術後精神障礙的發生，而Bayindir等卻研究發現5-HT3受體拮抗劑對心內直視手術後精神紊亂具有治療作用。
谷氨酸（Glu）和γ-氨基丁酸（GABA）分別是腦內重要的興奮性和抑制性神經遞質，它們的水平及受體的異常參與術後精神障礙的發病機制。
3 下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和免疫系統
下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和免疫系統的功能和精神紊亂的發生有密切的關係。應激和創傷可導致下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能亢進和免疫系統的激活，引起循環中糖皮質激素濃度增高以及神經系統中炎性細胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和α-TNF）的釋放，造成中樞Ach、5－HT和NE等遞質系統的紊亂，導致精神紊亂的發生。另外，低T3綜合徵以及血腦屏障損害也可造成神經遞質系統的紊亂
老年人手術後認知障礙（postoperativecognitivedysfunction POCD)
重慶市中山醫院 楊學權
隨著人們的生活的改善，老年人口不斷增加，以往“不適宜”手術的病人，隨著科技發展、監測手段改進，其中相當一部分已不再是“不適宜”手術的範圍。因而，對老年人手術、麻醉日趨重視，尤其是對心臟、血管疾病以及血流動力學監測非常重視，其研究報導的文章亦較多，而相對老年精神，神經系統方面研究較少。
發病情況：
1955年Bedford首先報導全麻後老年人出現痴呆，並列舉了18個典型病例，並 且建議“老年人施行全麻應有明確的適應症”。1990年及1994年O，KeeffeST及Craven報導發病率為10—50%。Berggrenl987年報導股骨頸骨折老年患者44%有不同程度的精神障礙；1899年MollerJT對行較大的腹部、胸部（不包括心臟手術）和矯形手術年齡>60歲的1200例病人進行6種精神心理測定平分，發現術後7天有認知障礙的發病率為25．8%，術後3個月發生率為9．9%，大多數患者起病時病情輕微，無明顯合併症，僅於手術後數天或數周出現一些精神異常或精神障礙，因而，往往被家屬或臨床醫師忽視。國內2001年王心怡等報導了9例老年術後急性認知障礙，發生於不同手術、不同麻醉方式。阜外醫院報導CABG358例病人，隨機分為60歲以上和60歲以下兩組，結果60歲以上術後發生神經功能障礙18．7%，而60歲以下其發生率為6．0%。北京大學第一醫院40例病人術後3天和7天認知功能紊亂發生率分別為62．5%和40%。我院一共發生5例，1例撓骨柯氏骨折，行臂叢神經阻滯麻醉，2例股骨頭置換術後，2例疝修補術。
臨床表現：
主要為精神症狀，通常發生於術後4天，常於夜間首次發病表現病人定向障礙，焦慮，不少病人有相同的前驅症狀：如：激動，孤獨，迷惑，對識別試驗逃避，發怒，注意力減退， 精神高度渙散，不能相應集中維持或轉移，常需反覆提問也難完成病房計數，瞬時記憶降低，時間定向力障礙，語言能力不連貫，缺乏邏輯性，判斷力降低；如為妄想型，知覺障礙，幻覺失語等。床上 根據表現可分為：臨焦慮型安靜型和混合型三種類型。焦慮型：主要表現，警覺和活動增強，過度興奮;安靜型：表情淡漠活動能力降低；混合刑：主要表現，情緒不穩，上述兩刑兼而有之。
病程和預後：
大部分持續1周以上，有的可發展為永久性認知減退，如並發其他併發症則死亡率高於其他合併症。
POCD的病因：
Bedford利Blundell認為麻醉藥是POCD的主要原因，而手術和麻醉併發症有促進作用，到目前為止，許多研究比較，全麻和局麻後神經和精神方面的變化。認為這些變化主要有：麻醉約、年齡、手術中缺氧、低血壓等綜合閱素有關。
1） 麻醉藥物：現以證實極低的麻醉藥殘餘作用均可影響神經功能，術前套用鎮靜藥可損害認知功能，Fried用問卷調查，伍用四種不同術前用約，對認知功能的影響，不論單獨套用東莨菪鹼，或與阿片類藥物合用均比哌替啶和阿托品易出現健忘。肌注阿托品2mg，可降低複述數字的能力，但口服該藥則無此影響。大量研究表明套用苯二氮卓類鎮靜藥，不論硬膜外麻醉還是全麻患者術後24小時一l周內均可出現認知功能障礙。吸入麻醉藥可明顯抑制神經末梢對膽鹼的攝取，以至限制乙醯膽鹼（Ach）的合成速率，Violet研究發現中樞神經系統內菸鹼樣受體亞型（α4β2）比GABAA和甘氨酸受體更易被氟烷和lsoflurane抑制，提示α4β2受體亞型可能與POCD有關，lsoflumne可使定向力、理解力減弱，Propofol麻醉後有較強的自身控制能力和定向力，內隱記憶不受影響。
2） 麻醉方式：全麻和局麻，日前還沒有肯定論據表明全麻比局麻更易引起POCD，有作者對大中小手術經過調查，認為全麻和局麻對智力均無影響；另一些人則認為術後有短暫智力下降；很多資料表明：老年人手術後出現長期認知障礙與手術麻醉有關，但與麻醉方式無明顯相關性。Williams-Russo測試了病人手術後語言、精神運動（注意和記憶）等方面的變化，表現為1周內這些功能均下降，而在6個月內逐漸恢復，其中以記憶測試最敏感，POCD發生率為ll%，全麻與局麻無差別，全麻組6%有長期損害，硬膜外組有4%，總的長期損害發生率5%。
3） 手術的種類；(A）心臟手術，多數研究認為心臟手術後發生POCD與CPB有關可能原因為：⑴術前腦功能損害，術中腦血管自動調節能力不足；⑵低溫下的血氣酸鹼處理不當；⑶手術中低血壓、轉流期低血壓與神經損傷無相關性，但復溫期低血壓MAP<50mmHg可顯著增加POCD；⑷微栓、空氣和細胞聚集物栓子引起腦局灶性梗塞是最主要的危險因素。另外年齡、CPB時間等也應引起重視。這些因素單獨或聯合作用使POCD發生率明顯高於非心臟手術患者。Show等報導312例CABG病人，手術後7天內有61%的患者出現神經系統異常，79%早現早期神經精神異常，而對照組發生率分別為18%和31%，及至出院時17%的患者仍存在神經系統異常，38%的患者有神經精神異常：且有24%的患者出現中度或重度智力損害，而對照組未見明顯智力損害。安貞、阜外醫院報導358例CABG患者分為<；和>60歲兩組病人，結果分析，其神經功能障礙分別是6%和18．7%。（其它手術，北京鐵路醫院報導9例，全麻下膽囊切除、膽腸吻合3例，硬膜外麻醉下股骨頸手術5例，1例輸尿管切開取石；手術時間1—3小時（9例中5例行術後鎮痛）。本組年齡60-98歲，平均74歲，既往有高血壓冠心病6例，糖尿病2例，肝功能不良1例。我院1例柯氏骨折臂叢麻醉1例。股骨頸手術2例，疝修補2例。
4） 麻醉期間生理狀況：缺氧一般認為缺氧將影響腦神經功能狀態，中樞神經遞質對缺氧十分敏感，即使輕至中度缺氧時中樞神經遞質釋放亦減少，特別是膽鹼能神經系統功能下降，可能導致腦功能受損，但研究亦指山，麻醉期間是否用脈搏血氧飽和度監測儀進行監測與認知障礙無直接相關。如“睡眠—呼吸暫綜合徵”長期持低氧並不影響認知功能。於欽軍和曹莉等研究認為老年病人手術中低局部腦氧飽和度（rS02）和老年人腦自動凋：竹功能差，術中更易發生低灌注有關。低血壓Gruvstad等證實低血壓僅對精神和心理有輕度影響，而這些變化對日常生活並無重要影響。有人研究認為麻醉術後血壓偏低患者出現POCD發生率高於正常血壓患者，但並無明顯統計學意義。
5）老年人中樞神經系統解剖及生理因素：老年人中樞神經系統在解剖上表現為腦組織體積縮小、重量減輕，腦溝變寬，老年腦組織重量較30歲者減輕18%，採用放射照相法，大腦組織30-80歲50年間顱內組織所占容積由92%降到87%，約減少5%，在60歲以後腦組織減少明顯加快。老年人由於顱內特殊區域功能性神經元減少與其有關的神經遞質，如：乙醯膽鹼（Ach）、多巴胺、去甲腎上腺素、酪氨酸、5羥色胺等也相應減少，而其分解酶如；單胺氧化酶、兒茶酚-O-甲基轉移酶等活性增強，更顯顱內神經遞質不足。另外，老年人神經組織的受體部位在神經遞質減少時代償性增加受體數量的速度減慢、受體對神經遞質分子的親和力降低。乙醯膽鹼與學習記憶關係密切，M膽鹼能突觸是記憶的基礎，Ach可增強如谷氨酸等其他遞質的作用，增強信號選擇能力，膽鹼能神經退化是造成老年痴呆（Alzheime’s disease，AD）的重要病理因素。研究發現AD患者腦內皮層及海馬區的（Ach）含量明顯降低，前腦基底核膽鹼能神經元大量破壞，乙醯膽鹼轉移酶（AchAT）和乙醯膽鹼酯酶（Ache）水平降低，突觸前膽鹼受體數目減少，這些變化隨著衰老進程而逐漸明顯。因此，老年人智力及記憶力有所下降，但是老年人神經元數量降低和觸突聯繫網路損害是緩慢發生的，加之神經元間在解剖和功能上的代償作用，使老年人的腦功能得到一定的保護，一些老年人遠期記憶、信息貯存、理解能力等都能得到保護。
6）其他因素：同AD的發病機制一樣，POCD可能是在神經系統老化的基礎上，由麻醉、手術等外界因素誘發或加重的退行性變（在CPB等特殊情況下可能有特定原因），其機制是多因素綜合作用。POCD的病理變化還不清楚，與AD有關的tau蛋白、炎症反應、細胞因子、神經營養因子等分子生物學改變是否同樣出現在POCD的病理過程中亦尚不可知。
預防
⑴麻醉醫師術前訪視向病人及家屬講明老年病人可能發生戮蛇耿以及早發現及時處理；⑵術前儘可能調整患者全身狀況，補充多種維生素可能有益；⑶麻醉前用藥抗膽鹼能藥物，可選擇胃長寧或丁溴東莨菪鹼代替氫溴東莨菪鹼；⑷手術中注意監測血壓，血氧飽和度，維持循環穩定，及時預防和處理低氧血症。
治療：
要求早期診斷和治療主要病因。注意營養、液體、電解質平衡和加強心理支持。僅少數病人需要藥物治療以緩解痛苦和防止自傷。細緻的醫療護理能維持定向能力。外力限制病人活動會加劇焦慮，甚至增加死亡率。焦慮、幻覺病人需要鎮靜，氟哌啶醇可能是最佳選擇，一般首次劑量口服0．5-2．0rug，每日3-4次。如持續焦慮不安病人亦可肌注5mg，不良反應主要為椎體外系反應，合用弱安定藥和氟哌啶醇可減少發生率。異丙酚可選擇用於嚴重焦慮的短期靜脈內治療。老年病人應注意鎮靜過度和呼吸抑制。
小結；
老年病人手術後認知障礙有多種因素，大多數學者認為老年人中樞神經遞質乙醯膽鹼減少有關，與麻醉方式無明顯關係，因此，對老年病人的麻醉選擇，應根據病情需要確定恰當的麻醉方式。
總之，造成術後認知功能障礙的原因有待我們進一步證實，只有了解真正的原因，採取有效的措施，才能保證病人特別是老年病人，在接受手術治療的同時，不留下任何神經精神併發症。
