了解人生長激素對病人的治療作用。 方法：採用TPN加重組人生長激素(rhGH組)治療23例中重度創傷病人，並與同期僅用TPN治療病人作對照。 結果：①rhGH組感染率下降，平均住院日(12.9±4.1天)與對照組比(16.1±6.1天)有顯著性差異(P<0.05)；②rhGH組術後7天血漿白蛋白濃度明顯回升(34.27±3.26) g/L，而對照組僅升至(31.92±3.01) g/L，兩組比較差異顯著(P<0.05)；③術後3天和7天rhGH組均獲得較好正氮平衡，與對照組比較差異顯著；④rhGH組對疲勞的主觀感覺普遍較對照組好，術後下床早、活動增加。 結論：rhGH能有效改善病人負氮平衡，提高血漿白蛋白濃度，合理調節脂肪和糖的利用，加速病人康復。
關鍵字 TPN 人重組生長激素 創傷
中圖法分類號 R459.3
The study on curative effect of TPN and rhGH in surgical patients
Xu Pengyuan,Gan Ping,Xu Shicai,et al
Department of General Surgery,the 2nd Affiliated Hospital,
Kunming Medical College(Kunming,650101)
Abstract Objectives:To observe the effectiveness of TPN and recombinant human growth hormone(rhGH) in patients receiving surgical operation. Methods:Forty-six patients were randomly divided into two groups.One group received only TPN as control,and another group received TPN and rhGH(rhGH group). Results:①The rate of infective complication was decreased and hospitalisation time shortened in rhGH group.②The concentration of plasma albumin was increased significantly at the 7th operative day in rhGH group. Conclusions:rhGH could improve negative nitrogen and increase the concentration of plasma albumin in operated patients.
Key words TPN Growth Hormone Surgical operation
對於嚴重創傷病人，儘管營養支持能提供足夠和較合理的代謝底物，機體的高分解狀態並不因為外源性營養物質而減輕。重組人生長激素(rhGH)研製的成功為系統地研究生長激素在高分解代謝下的合成效應提供了條件。我們採用TPN加rhGH治療23例中等以上手術創傷病人，並與同期僅用TPN治療病人作對照研究，以了解rhGH對手術創傷病人的治療作用。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組病例均為膽道、胃、結腸和直腸疾病行手術治療的病人。研究組(TPN+rhGH組)23例，男13例，女10例，平均年齡49.2(27～68)歲；對照組(TPN組)23例，男11例，女12例，平均年齡51.5(23～70)歲。兩組病人在年齡、體重、創傷程度等均有可比性。病種見表1。
表1 病種及例數
Tab. 1 Type of disease and N. of case
疾 病 研究組(n) 對照組(n)
膽道疾病 8 7
胃疾病 3 2
結腸疾病 5 6
直腸疾病 7 8
合 計 23 23
1.2 治療方法 所有病人術後均作鎖骨下靜脈穿刺留置導管，給予TPN支持，熱量為83.7～186.7 kJ/(kg.d)，脂肪占30%～50%,氮量為0.13～0.3 g/(kg.d)；熱氮比為418～752 kJ∶1，三大營養物質與電解質、水溶性維生素、脂溶性維生素和微量元素等，在無菌配液室混合為全營養液(total nutrient admixture,TNA)輸注，研究組於術後第1天加用rhGH 8單位皮下注射，每日1次，共7天。
1.3 監測指標 術後定期測定血、尿、糞常規,血糖,血脂,電解質,肝、腎功能，血漿蛋白，計算氮平衡〔氮平衡=攝入氮量(g/d)-24 h尿尿素氮(g/d)+3〕，了解病人對疲勞的主觀感覺、併發症及住院時間，所獲資料作統計學分析。
2 結果
兩組病人無一例死亡。對照組有4例發生感染(3例傷口感染，1例肺部感染)，研究組有1例傷口感染，所有病人通過換藥或加強抗感染治療而治癒出院。對照組平均住院日是16.1±6.1天，而研究組病人為12.9±4.1天，二者比較差異明顯(P<0.05)。
兩組病人GOT、GPT、總膽紅素、膽固醇、鹼性磷酸酶、電解質、血糖術後無明顯異常，血漿白蛋白朮後第3天兩組病人均有明顯下降(見表2)，與術前比較差異顯著(P<0.01)。但術後第7天研究組血漿白蛋白濃度明顯回升(34.27±3.26) g/L，而對照組僅回升至(31.92±3.01) g/L，兩組比較差異顯著(P<0.05)。
表2 手術前後血漿白蛋白濃度的變化 (g/L)
Tab. 2 Plasma albumin level of perioperative patients (g/L)
組 別 術 前 術後3天 術後7天
對照組 33.12±4.15 29.17±3.12# 31.92±4.01
研究組 32.96±3.41 30.72±2.58# 34.27±3.26*
#與術前比P<0.01 *與對照組比P<0.05
研究組術後3天累積氮平衡為(23.12±3.17) g，對照組為(10.88±6.74) g，二者比較差異顯著(P<0.01)；術後7天累積氮平衡對照組為(27.17±4.71) g，研究組為(31.21±4.51) g，二者比較差異仍明顯(P<0.05)，見表3。
表3 手術後氮平衡的變化
Tab. 3 Change of nitrogen balance of postoperative patients
組 別 術後3天 術後7天
對照組 10.88±6.74 27.17±4.71
研究組 23.12±3.17# 31.21±4.51*
與對照組比較 # P<0.01 * P<0.05
研究組病人對疲勞的主觀感覺普遍較對照組好，術後下床早，活動增加，與醫師交談情緒較好。
3 討論
創傷後的代謝特徵是體蛋白丟失，肌肉蛋白質合成下降，同時伴有免疫功能下降，傷口不癒合和感染的機會增加，儘管TPN給病人提供了足夠和較合理的代謝底物，但病人的高分解代謝及由此產生的一系列應激反應並不因為有充足的外源性營養底物而有所減輕〔1〕。因此，人們試圖套用某些藥物或生物製劑來改變機體對疾病的應激反應，降低蛋白質分解，保存蛋白質。生長激素是體內主要合成類激素，具有促進生長發育、顯著逆轉負氮平衡〔2〕和促進蛋白質合成〔3〕的效應。
本研究表明，適宜的TPN加重組人生長激素治療中等度以上手術創傷病人無明顯的不良反應。病人的肝、腎功能等測定指標無異常改變。給予生長激素組術後3天和7天均獲得了較好的正氮平衡，與對照組比較差異顯著，說明rhGH有明顯促進正氮平衡的作用，這可能與rhGH能促進脂肪酸氧化，減輕支鏈胺基酸應激時的分解供能有關。
本組病人手術後3天血漿白蛋白均有不同程度降低，但術後7天rhGH組血漿白蛋白迅速回升，而對照組回升不顯著，二者相比差異顯著。白蛋白是由肝合成，占正常血清游離蛋白總量的60%以上，具有維持膠體滲透壓、抗氧化和運載等重要功能。有報導指出，血漿白蛋白水平與併發症、死亡率相關〔4〕。因此，創傷後迅速恢復血漿白蛋白的正常水平至關重要。輸注白蛋白可提高病人血漿蛋白濃度，但輸注外源性白蛋白也會帶來不利的生理反應，例如，機體對異性蛋白不易耐受，不太符合生理需求；會抑制內源性蛋白質的合成〔5〕和增加白蛋白的分解〔6〕。因為白蛋白的分解是受血濃度調控的，短時間內血漿白蛋白的大量增加必然帶來分解的加速。而生長激素可直接促進肝細胞白蛋白mRNA表達而促進血漿白蛋白的合成。同時還能改善創傷所致腸黏膜屏障的損傷，減少細菌和內毒素易位而誘發的高分解代謝，從而減輕了蛋白質的分解。因此，我們認為中重度創傷後病人給予重組人生長激素對於改善低白蛋白血症似乎更合理。
本研究還表明，生長激素組感染率下降，住院時間縮短，對術後疲勞的恢復較對照組好，病人精神狀態較佳。這些都可能與重組人生長激素能提高腸外營養效能，增加蛋白質合成率，減輕蛋白質分解以及增加脂肪氧化供能，提高糖的利用，從而有效地節省氮的消耗有關。
總之，重組人生長激素作為TPN套用中的代謝調理劑，在中重度創傷情況下能有效改善病人負氮平衡，提高血漿白蛋白濃度，合理調節脂肪和糖的利用，因而加速了病人的康復。
作者單位：昆明醫學院附屬二院普外科(昆明，650101)
參考文獻
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