第一章 總則
第一條 為確保我縣新型農村合作醫療工作的順利開展，根據《中共中央、國務院關於進一步加強農村衛生工作的決定》（中發［2002］13號）、《貴州省新型農村合作醫療管理辦法（試行）》和《市人民政府辦公室關於印發遵義市新型農村合作醫療試點工作實施意見的通知》（遵府辦發[2006]114號）等檔案精神，結合我縣實際，特制定本細則。
第二條 新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
第三條 新農合的管理堅持政府組織，部門參與，農民自願參加，以收定支，保障適度，大病統籌，兼顧慢性病、住院分娩，科學管理，年度審計和農民代表參與監督的原則。
第二章 組織機構及職責
第四條 建立和完善新型農村合作醫療管理機構。成立縣新農合工作領導小組，負責總攬和統籌協調全縣新農合工作。下設縣新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱管委會）和縣新型農村合作醫療監督委員會(以下簡稱監委會)。
（一）管委會職責：
1、負責全縣新農合工作的指導，協調有關部門制定和審定新型農村合作醫療實施方案、細則、管理章程及實施計畫；
2、聽取縣新農合管委會辦公室工作匯報，通報鄉鎮、相關部門合作醫療工作實施情況；
3、召集、協調領導小組成員單位召開會議，研究和解決工作中出現的重大問題，並及時向新農合領導小組匯報有關工作情況。
縣管委會下設辦公室（以下簡稱縣合醫辦）於衛生局，由衛生局局長兼任辦公室主任，在編制未確定之前，從相關部門抽人到辦公室辦公。其職責：
（1）制定縣新農合實施方案、細則、管理章程、發展規劃與實施計畫；
（2）負責基金的管理，設立合作醫療基金專用帳戶，專人負責，確保基金安全和公平、公正、合理使用；
（3）發放和管理《新型農村合作醫療證》；
（4）及時收集、整理和上報合作醫療信息，填寫統計報表；
（5）組織各類培訓、經驗交流、工作研討、考核及獎懲等；
（6）編制資金預結算報告、審核報銷醫藥費用、定期公布合作醫療經費收取使用情況；
（7）作好合作醫療宣傳動員工作，印發相關宣傳材料；
（8）負責合作醫療定點服務機構的選定和資質審查；
（9）定期向管委會匯報醫療管理工作情況；
（10）負責其他日常工作。
（二）監委會職責：
1、負責監督縣、鄉合作醫療管理機構、縣衛生行政部門開展合作醫療工作情況；
2、監督檢查合作醫療實施方案和工作計畫落實情況；
3、監督檢查合作醫療基金收取、管理、使用等情況；
4、定期組織對農村合作醫療基金進行審計監督；
5、對合作醫療運行、管理情況進行分析評估，並將檢查監督結果向縣新農合領導小組反饋，提出改進意見和建議，及時糾正和解決合作醫療運行和基金管理中存在的問題；
6、接受民眾的舉報和投訴。根據有關規定，嚴肅查處違規違紀和截留、侵占、貪污、挪用合作醫療基金的單位和個人。
第五條 各鄉鎮成立新農合管理委員會（以下簡稱鄉鎮管委會），由鄉鎮人民政府主要領導任主任，分管領導任副主任，黨政辦、財政所、衛生院及相關站所負責人、村幹部、參加新型農村合作醫療（以下簡稱參合）的農民代表為成員。其職責：
1、負責組織動員農民參加新型農村合作醫療，宣傳新農合的政策及運作規範制度；
2、制定本鄉鎮、村貫徹落實上級有關合作醫療工作的計畫、措施及辦法；
3、負責參合農民的經費籌集和上繳工作，審核辦理《新型農村合作醫療證》；
4、負責初審、上報和兌現農民醫療補貼費用；
5、監督村級定點醫療機構衛生服務質量；
6、執行縣管委會和本級管委會各項管理制度；
7、對村級新型農村合作醫療管理小組工作情況進行督促、指導，培訓管理人員；
8、按時上報報表及相關資料，定期向鄉鎮人民代表大會和縣管委會報告工作情況；
9、定期張榜公布基金籌集、減免、資金補助及使用情況等；
10、完成縣管委會交辦的其他工作任務。
第六條 各村成立新農合管理小組（以下簡稱村管小組），由村組幹部、衛生室（所）負責人和參合村民代表組成。其職責：
1、負責向農民民眾宣傳新農合工作的有關政策、法規及相關精神，組織動員農民參加新農合；
2、貫徹落實新農合制度，收取農民個人參合資金（以下簡稱參合金）並及時上繳鄉鎮財政所；
3、建立健全村級合作醫療管理各項規章制度及檔案，及時向上級管委會反饋合作醫療工作情況並提出意見或建議；
4、及時協調解決本村實施新農合過程中出現的問題和糾紛；
5、監督定點服務村衛生所（室）的衛生服務情況；
6、公布有關新農合工作信息，監督新農合資金的使用情況；
7、完成鄉鎮管委會交辦的其他任務。
第三章 醫療服務
第七條 合作醫療定點服務機構必須經衛生行政部門確認，與縣管委會簽訂定點醫療機構醫療服務協定，並及時向社會公布。確認的定點醫療機構必須取得《醫療機構執業許可證》並註冊，在醫療機構中從事醫、藥衛生技術的人員，必須具備相應的執業資格。
第八條 合作醫療定點服務機構：村級衛生室，鄉鎮衛生院，縣級醫院以及市以上非營利性醫療機構。
第九條 合作醫療定點服務機構實行動態管理、優勝劣汰。每年對新農合定點服務機構進行一次評審（評審辦法和標準另行制定），對達不到規定的，取消定點服務資格，解除服務協定。
第十條 定點醫療服務機構應建立健全各項規章制度，加強業務學習和培訓，提高醫療服務質量，規範門診、住院病歷、專用處方、收費票據、轉診審批、報免程式、減免登記、減免公示、統計報表。對參合對象住院，必須在24小時內將診治信息錄入縣新農合管理信息庫。各級合作醫療管理機構將採取事中監督與事後監督相結合方式進行監督檢查。
第十一條 嚴格執行《貴州省新農合醫療鄉、村衛生院（室）基本藥物目錄》和《貴州省醫療保險基本用藥目錄》，嚴禁開大處方，使用高價藥等不規範行為，有效控制醫藥費用。
第十二條 診療收費必須嚴格執行《貴州省醫療服務收費標準》和《遵義市鄉村衛生機構醫療服務收費標準》，統一收費票據，做到帳款相符，規範醫藥收費，並定期公示。
第十三條 規範轉診程式，合理轉診病人。參合農民可任選鄉級定點醫療機構住院。對難以診治的，由定點診治機構出具相關證明後轉上級定點醫療機構，並及時向同級新農合管理委員會（辦公室）申報登記。
第四章 權利與義務
第十四條 參合對象及其享有的權利義務。
（一）參合對象：全縣轄區內的農村戶籍人口（含戶口在本縣的外出務工、經商、上學的農民），無固定職業且未納入城鎮職工醫療保險的農轉非人員。
（二）參合者權利：
1、享受本實施細則規定的醫藥費用補助；
2、對新農合工作知情、建議、選擇、監督等權利。
（三）參合者義務：
1、遵守當地醫療管理機構和定點服務機構的有關規章制度；
2、按規定繳納個人參合基金；
3、協助宣傳和動員家庭成員及村民參加合作醫療；
4、協助選舉農村居民代表參加合作醫療監督委員會。
第五章 資金管理
第十五條 新農合制度以縣為單位進行統籌，農村居民以戶為單位自願參加，實行個人繳費、政府補助、集體扶持和社會多方籌資相結合的籌資機制。
第十六條 個人合作醫療資金的組成：由中央按實際參合人數，每年每人補助20元，省、市、縣財政按實際參合人數每年每人補助20元，參加合作醫療農民每年每人交10元。未參加新農合的農民，不能享受國家和地方財政補助資金。
第十七條 新農合資金嚴格實行收支兩條線，由財政局負責資金管理，合醫辦負責帳務管理。農民參合資金籌集後及時足額存入縣財政局新農合專用帳戶。合醫辦按規定及時審查、核算、補助給參合農民患者，不得拖欠。縣管委會要嚴格制定資金管理辦法和審計監督制度，確保新農合資金專戶儲存、專款專用、日清月結。各鄉鎮管委會和村管小組定期張榜公布新農合資金的收支及農民就診補助情況，接受民眾監督，保證參合農民的知情權和監督權。任何單位和個人不得弄虛作假、扣留、擠占或挪用新農合資金，確保新農合資金100%用於農民醫療補助。
第十八條 新農合工作經費納入財政年度預算，不得從合作醫療基金中提取。
第十九條 新農合資金按以收定支、收支平衡的原則，實行量入為出，先付後補，現金結算，略有結餘的補助機制。農村合作醫療基金人均50元，其中8元作為個人門診費用，1.3元作為風險金，40.7元為大病統籌費用（兼顧慢性病和住院分娩費用）。
第二十條 農民個人繳納的合作醫療參合金，由鄉鎮政府按年度組織收繳。特困戶由鄉鎮民政股核實、統計、上報，經縣民政局審批後按民政醫療救助辦法補助；農村中的獨生子女戶、兩女結紮戶中的困難戶由縣計生部門核實後給予補助；殘疾人由縣殘聯核實後給予補助。同時具備享受2－3種補助的參合農民，只能獲得一種補助。參合人員受益時間為自籌資金繳納的次年度。
第二十一條 農村居民在定點縣、鄉級醫療機構就診發生的減免費用，先由縣、鄉級定點醫療機構墊付，再由該醫療機構與同級新農合管理機構審核後報批，由縣合醫辦結算撥付；按規定轉縣級以上醫療單位所發生的就醫減免費用，一律由個人先墊付，出院後10天內持新型農村合作醫療證、身份證或戶口簿、轉診證明、定點醫療機構出具的病情診斷證明和出院證明、住院收據、醫藥費清單到縣合醫辦審核報銷。出院後一月內無特殊情況不辦理審核報銷手續的視為自動放棄。在審核過程中，各級必須按規定嚴格把關，如出現違規轉診、違規減免、不合理收費、超標準收費、虛列項目收費，縣管委辦不予核銷，一切損失及出現的相關問題由定點醫療機構自行負責。
第二十二條 醫療費的報銷或減免必須按現行的醫療價格標準和規定的合作醫療藥物目錄執行。
第二十三條 農民參加合作醫療，必須進行註冊登記，以戶為單位辦理《鳳岡縣新型農村合作醫療證》。參保人員持身份證（戶口簿）和《鳳岡縣新型農村合作醫療證》到合作醫療定點機構就醫。
第二十四條 參加合作醫療的農民患病需要到縣級以上醫療機構診治的，持縣級醫療機構專家組轉診證明到縣合醫辦登記轉診轉院;外出打工在縣境外醫院住院的，住院後3日內必須通知縣合醫辦和鄉鎮管委會（辦公室），出院後按市級以上醫院住院的補助程式和要求辦理。
第二十五條 參合農民的一切住院費用由接診醫療機構填寫清單，並由患者本人或其家屬簽字。凡未經患者本人或其家屬簽字的醫藥費用，縣合醫辦不予補助。
第二十六條 住院醫藥費補助標準本著逐年降低起付費用，提高住院補助的原則，對參保人員在縣、鄉鎮村各級定點醫療機構就診時門診、住院醫藥費用進行一定比例的補助。住院醫藥費實行不同醫院住院不同比例補助的辦法，確定起付線和封頂線。具體補助標準如下：
（一）門診費用的補助：每人每年按8元劃入家庭帳戶，用於定點醫療機構門診費用補助。門診單處方費用鄉村醫療機構不能超過10元，縣級醫療機構不能超過20元。年底家庭帳戶尚有結餘者轉入下年度本家庭帳戶繼續使用，但不得代替年度繳納的參合金；
（二）住院費用的補助：鄉鎮級住院起付線為100元，報銷比例50%；縣級住院起付線為200元，報銷比例35%；市級以上醫院住院起付線為400元，報銷比例25%；打工在縣外醫院住院按市級以上醫院住院標準執行。最高補助標準為3500元；
（三）對患大病的特殊患者（如癌症、尿毒症、白血病等）除按規定補助外，可進行二次補助。
第二十七條 補助範圍。補助範圍為診療費、藥費、手術費，輸氧費、常規檢查費（X光、B超、心電圖）、常規化驗費及生化檢驗費等。下列醫療費用不屬於補助範圍：
（一）因公受傷、打工受傷、交通肇事、醫療事故、違反操作規程所致傷害、犯罪行為、計畫生育手術及後遺症、法律法規規定由責任人承擔的醫療費等；
（二）打架鬥毆、酗酒鬧事、自傷、自殘、自殺、吸毒、服毒、精神病、性病等；
（三）自主選擇的醫療服務：鑲牙、輸血、正常分娩者個人要求的手術分娩、孕產期保健、人流、引產、分娩後新生兒診治、預防性疫苗接種，美容、整容、矯形、康復治療、器官移植、不孕不育症、近視眼矯正手術、氣功療法、音樂療法、保健性的營養磁療，假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復器具；
（四）自我請求的醫療服務費用：自請醫生、自購藥品（含指名要藥品），私自轉診，非基本藥品目錄藥品、各種住院觀察、掛名(床)住院（“掛名(床)住院”是指參加新農合的病人病情達不到需要住院治療的程度，在門診治療即可達到治療目的，但出於某種原因卻辦理住院治療的行為）等；
（五）大型醫療設備檢查治療費：CT檢查、電子胃鏡、彩超、核磁共振、伽馬刀、超聲碎石等；
（六）各種減肥、增肥、滋補、增高、自由保健、按摩、檢查和治療器械；
（七）就診車旅費、救護車費、院外會診費、體檢費、陪床費、手術病人安全保險費、本人要求享受的特殊病房、特殊護理、特殊檢查費等；
（八）突發公共衛生事件導致的群體性事故；
（九）違反收費標準收費、非法執業的醫療費用（不具執業資格、超範圍執業）、無關檢查費用，非定點服務機構的醫療費用、弄虛作假費用、憑據不全、不符報銷規定的費用等；
（十）未按照計畫免疫程式完成基礎免疫而產生的相關疾病的醫療費用。
第六章 監督
第二十八條 縣合醫辦每半年向縣管委會匯報一次合作醫療資金的管理情況，向社會公布合作醫療資金的使用情況。縣管委會每年至少向縣人大、政協匯報一次工作情況，主動接受監督。鄉鎮管委會及辦公室定期公布合作醫療資金使用情況及減免情況，主動接受村民監督。
第二十九條 縣、鄉鎮新農合管理監督機構要設立舉報電話，公布舉報電話，明確接聽電話責任人，接受民眾監督，及時查處違紀違規案件。
第三十條 縣、鄉鎮、村要設立公示欄，對合作醫療工作情況定期公示，有條件的地方要利用報刊、有線電視、網路等媒體向社會公布。
第三十一條 縣合醫辦公示縣合作醫療基金籌集總額、來源結構、使用去向和節餘情況，各定點醫療機構的次均住院費用、補助情況等，每半年公示一次；鄉鎮、村公示參合人員醫療費用補助信息，包括：病人姓名、性別、住址（詳細到村民組）、就診醫院名稱、醫療總費用、實際補助的費用等，每季度公示一次。公示內容須附舉報（諮詢）電話。
第七章 獎懲
第三十二條 縣人民政府對在實施合作醫療工作中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。對合作醫療工作不力，資金管理混亂的及時糾正；對弄虛作假、貪污、挪用合作醫療經費，按相關規定處理，構成犯罪的移交司法機關處理。
第三十三條 參合農民有下列行為之一的，除向其追回已報銷的醫療費用外，取消參合資格一年，並視其情節輕重，給予批評教育，直至移交司法機關處理。
（一）將本人醫療證轉借他人就診的；
（二）虛開醫藥費收據、處方、冒領合作醫療補助資金的；
（三）因本人原因，不遵守合作醫療章程，造成醫療費用不能補助而無理取鬧的；
（四）私自塗改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥，違規檢查，授意醫護人員作假的；
（五）利用合作醫療在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的；
（六）其他違反合作醫療管理規定行為的。
第三十四條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，視其情節輕重，進行通報批評，並責令限期整改。拒不整改或整改無效的，取消其定點資格，對有關醫務人員取消其合作醫療處方權，並對其做出相應的黨紀、政紀處分。
（一）對合作醫療工作管理措施不到位，有違規行為，影響合作醫療正常進行的；
（二）不嚴格執行合作醫療基本診療目錄，藥品目錄和服務設施標準，分解收費、超標準收費、亂收費，不嚴格執行國家物價政策的；
（三）不嚴格執行診療規範，推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院標準，隨意檢查的；
（四）不嚴格執行合作醫療有關政策規定，虛開發票，造成合作醫療資金損失的；
（五）醫務人員不驗證、登記診治補助費用，或為冒名就醫者提供方便的；
（六）違反合作醫療用藥規定，開人情方、大處方、假處方的；
（七）利用工作之便，搭車開藥或與患者聯手造假，將基本用藥換成自費藥品、保健用品以及日常生活用品的；
（八）未經患者本人或家屬簽字而發生醫療費用的；
（九）其他違反合作醫療管理規定的。
第三十五條 合作醫療經辦機構工作人員有下列行為之一的，向其追回違規合作醫療基金支付款，給予通報批評直至行政處分，情節嚴重構成犯罪的，移交司法機關處理。
(一)審核錯誤造成基金損失的；
(二)審核醫療費用補助時徇私舞弊，損公肥私，工作失職或違反財經紀律，造成合作醫療基金損失的；
(三)利用職權和工作之便受賄索賄，謀取私利的；
(四)貪污、挪用合作醫療基金的；
(五)其他違反合作醫療管理規定行為的。
第八章 附 則
第三十六條 本細則自公布之日起施行。
第三十七條 本細則由縣合醫辦負責解釋。
