手術名稱
骨盆內移截骨術
別名
Chiari骨盆內移截骨術；Chiari procedure；基阿利手術
分類
骨科/先天性畸形手術/先天性髖關節脫位的手術治療/骨盆截骨術
ICD編碼
77.3904
概述
骨盆內移截骨術用於先天性髖關節脫位的手術治療。Chiari設計的骨盆內移截骨術是通過髖臼上方髂骨截骨，將包括髖臼在內的骨盆遠端斷塊向內側推移，而截骨處近端的截骨面相對外移，隔關節囊蓋在股骨頭上外側成一臼蓋。它是一種關節囊內嵌的關節成形術。其主要作用是擴大髖臼面積，使股骨頭得到較完全的覆蓋，增加關節的穩定性，減少單位面積負重力量。股骨頭內移，增長臀肌槓桿力矩，可改善臀式步態。骨盆截骨面所做成的新髖臼，不能與真髖臼保持完全一致的連續性，又沒有關節軟骨，但有關節囊相隔，隨時間的推移，髖臼能較好地塑形，如適應證選擇妥當、操作正確，大多可獲較滿意療效。
一般認為，它是一種補救性手術，只有當不能選用其他手術使髖臼旋轉而達到穩定目的時才套用本法。女性病人雙側骨盆內移者，對以後分娩有影響；單側骨盆內移者，有10%的病人對分娩有影響。手術相關解剖。
適應症
骨盆內移截骨術適用於：
1.7歲以上兒童未經治療的先天性髖脫位或半脫位，伴有髖臼發育不良者。
2.股骨頭大，髖臼小，頭臼不相稱，不宜做Salter髂骨截骨術的7歲以下小兒。
3.嚴重髖臼淺平，髖臼指數>50°，或已有骨性關節炎改變者。
4.其他手術失敗的病人，可適當考慮此手術。
禁忌症
1.全身情況不良和手術區域皮膚有感染灶。
2.股骨頭達不到髖臼相對水平的位置。
3.髖關節活動度明顯受限。
術前準備
1.牽引 術前進行患肢牽引是很必要的。除非同時行股骨縮短術。牽引能使：①攣縮的軟組織鬆弛，手術容易復位；②復位後股骨頭穩定，防止因肌肉攣縮而產生再脫位；③減輕術後股骨頭與髖臼之間的壓力，防止軟骨面受壓迫而壞死及股骨頭無菌性壞死。
除3歲以下和股骨頭向上移位輕者可採用皮膚牽引外，一般均採用克氏針脛骨結節下骨牽引，對年齡大脫位高者宜採用克氏針股骨髁上牽引。牽引時抬高床腳10～20cm，作為對抗牽引。牽引方向應取患髖輕度屈曲、與軀幹的縱軸相一致或輕度內收位牽引。若將患肢放在外展位牽引，股骨頭抵在髂骨上而受到阻擋，不能牽引下降。當股骨頭牽至髖臼平面時，患髖可逐漸外展和伸直，以牽拉攣縮的軟組織。牽引的重量開始用2～3kg，以後逐漸加重，一般不超過7～8kg。牽引時間為2～4周，如股骨頭下降不夠，可適當延長時間。病兒的年齡、病變各不相同，所需的牽引重量和時間也各異。牽引過程中應注意測量兩下肢的長度，檢查腹股溝部是否可觸及股骨頭，牽引2周后每周在牽引下攝X線片1次，以確定股骨頭的位置。待股骨頭下降到髖臼平面並維持1～2周后即可進行手術。如採用同時股骨縮短的術式，術前可不需牽引治療。
2.做好全身情況和手術區皮膚準備。
3.備血 如估計手術困難大或需同時加做其他手術者，應配血300～600ml。
麻醉和體位
全身麻醉或基礎麻醉加硬膜外麻醉或基礎麻醉加骶管麻醉。
仰臥位，患側臀部和背部墊高使身體向健側傾斜30°。
手術步驟
1.切口、顯露
切口、顯露關節、解除關節內外妨礙復位的因素，均與前方進路開放復位術相同。
2.截骨及骨盆內移
骨膜下顯露髖骨內外板及坐骨大切跡，髂骨內外側各放一彎形骨橇於坐骨大切跡，並使兩者在骨膜下相碰，以保護其後的坐骨神經和臀上動、靜脈。髂骨截骨位置在髖關節囊與股直肌腱斜頭之間，沿關節囊附著的曲線，前面起自髂前下棘，後至坐骨切跡做截骨。截骨方向由外向內呈15°傾斜。為了準確掌握截骨的位置和方向，應使用骨刀進行截骨，不用線鋸，並應在C形臂X線機透視控制下進行。先鑿開全部外板皮質骨，慢慢地由外向內推進，再同樣鑿開內板皮質骨。骨盆環完全截斷後，將患肢外展，並向內上方推進，使截骨線下側髖臼骨內移，內移多少，以股骨頭外側面恰好與近段髂骨外側面平齊為度。內移過少，股骨頭覆蓋不完全，內移過多，則髂骨截骨兩斷面接觸過少或失去接觸。一般不用內固定，如發現髂骨面對合不穩，可用粗克氏針固定，保持位置。
3.關節囊成形
徹底剝離繼發髖臼處的關節囊，切除關節囊的多餘部分或將關節囊重疊縫合，嚴密修整，消除外上方鬆弛口袋樣關節囊，以防發生再脫位。縫合關節囊時由一助手將患髖保持屈曲，外展30°，輕度內旋位，直到術後石膏固定完畢為止。
5.縫合
縫合股直肌，如有緊張，可將股直肌反折頭縫在直頭的起始端上，髂骨嵴骨骺原位縫合，逐層縫合深筋膜、皮下、皮膚。
術中注意要點
1.正確掌握截骨的部位和方向是手術成功的關鍵：截骨部位應在股直肌腱斜頭和關節囊附著處之間。截骨平面過高，可形成階梯，術後仍發生再脫位；截骨平面過低，術後股骨頭與新臼頂之間無關節囊相隔，股骨頭直接與粗糙的截骨面相研磨而出現股骨頭軟骨損害。截骨方向應是由外下向內上呈15°方向。角度過大，可造成內移過多；角度過小，則內移困難。
2.注意保護重要神經血管 坐骨大切跡處有臀上動、靜脈及坐骨神經，套用骨膜剝離器妥善保護。在髂骨內側終末線處無肌肉遮蓋，在此處不遠的疏鬆結締組織中有髂外動脈經過，套用鈍器小心將該處的血管和疏鬆組織從骨盆分離後，再截斷骨盆內面的終末線。
術後處理
單側髖“人”字石膏固定4～6周，拆石膏後即行功能鍛鍊。去石膏後2周可開始扶拐進行部分負重鍛鍊。
