詳細條款:
中國太平洋人壽保險股份有限公司附加(2008)意外傷害團體醫療保險條款(2009年8月呈報中國保險監督管理委員會備案)“附加(2008)意外傷害團體醫療保險”簡稱“附加團意醫療(2008)”。在本附加險條款中,“本公司”指中國太平洋人壽保險股份有限公司,“本附加險契約”指投保人與本公司之間訂立的“附加(2008)意外傷害團體醫療保險契約”。
1.雙方訂立的契約
1.1契約訂立本附加險契約由主保險契約(以下簡稱“主險契約”)的投保人提出申請,經本公司同意而訂立。
1.2契約構成本附加險契約是投保人與本公司約定保險權利義務關係的協定,包括本附加險條款、保險單及其他保險憑證、投保單及其他投保檔案、合法有效的聲明、批註和批單。
1.3契約成立與生效投保人提出保險申請、本公司同意承保,本附加險契約成立。契約生效日期在保險單上載明。
1.4投保範圍本附加險契約的投保範圍與主險契約一致。
2.本公司提供的保障
2.1保險金額本附加險契約的保險金額由投保人在投保時與本公司約定,並在保險單上載明。
2.2免賠額和給付比例本附加險契約的免賠額和給付比例由投保人在投保時與本公司約定,並在保險單上載明。免賠額適用於每次意外傷害事故保險金的確定。
2.3保險期間除另有約定外,本附加險契約的保險期間與主險契約一致。
2.4保險責任在本附加險契約保險期間內,且在主險契約和本附加險契約均有效的前提下,若被保險人遭受意外傷害在衛生行政部門認定的二級以上醫院接受治療,本公司對被保險人因該次意外傷害的治療而發生的符合本附加險契約保單簽發地政府基本醫療保險管理規定範圍內合理且必要的醫療費用,按投保時雙方約定的免賠額及給付比例予以補償。被保險人在保險期間內因意外傷害而住院治療,至保險期間屆滿治療仍未結束的,本公司繼續承擔本條前述所列的保險責任至住院結束,但最長不超過意外傷害發生之日起第180天。被保險人在保險期間內因意外傷害而進行門急診治療,至保險期間屆滿治療仍未結束的,本公司繼續承擔本條前述所列的保險責任,但最長不超過意外傷害發生之日起第30天。在任何情況下,本公司對同一被保險人一次或多次累計給付金額達到該被保險人對應的保險金額時,本公司對該被保險人的保險責任即時終止。本附加險契約屬於費用補償型醫療保險契約,若被保險人從任何途逕取得醫療費用補償或賠償,本公司給付保險金以扣除上述所得醫療費用補償或賠償後的剩餘醫療費用中符合保單簽發地政府基本醫療保險管理規定的費用金額為限。2.5責任免除對下列費用以及任一行為、原因所導致的費用,本公司不承擔保險責任:(1)主險契約中列明的“責任免除”事項;(2)非因意外傷害事故而發生的治療;(3)矯形、整容、美容、器官移植,或修復、安裝及購買殘疾用具(如輪椅、假肢、助聽器、假眼、配鏡、假牙等);(4)一般健康體檢、療養、康復治療、物理治療、心理諮詢或治療;(5)被保險人在非本附加險契約約定等級的醫院治療,但本附加險條款“6.1意外傷害急救”另有約定的除外;(6)被保險人支出的醫療費用中依法已由第三者賠償的部分。3.保險金的申請3.1受益人除另有指定外,本附加險契約保險金的受益人為被保險人本人。
3.2保險金申請申請保險金時,申請人須填寫保險金給付申請書,並須提供下列證明和資料:(1)主險、本附加險的保險契約或保險憑證;(2)申請人的有效身份證件;(3)衛生行政部門認定的二級以上醫院出具的附有病理檢查、化驗檢查及其他醫療儀器檢查報告的醫療診斷證明、病歷及醫療、醫藥費原始單據、結算明細表和處方;(4)所能夠提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。以上保險金申請的證明和資料不完整的,本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。
3.3保險金給付本公司在收到保險金給付申請書及契約約定的證明和資料後,將在5日內作出核定;情形複雜的,在30日內作出核定。對屬於保險責任的,本公司在與受益人達成給付保險金的協定後10日內,履行給付保險金義務。本公司未及時履行前款規定義務的,除支付保險金外,應當賠償受益人因此受到的損失。前述“損失”是指根據中國人民銀行公布的同時期的人民幣活期存款基準利率計算的利息損失。對不屬於保險責任的,本公司自作出核定之日起3日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書並說明理由。本公司在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內,對給付保險金的數額不能確定的,根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;本公司最終確定給付保險金的數額後,將支付相應的差額。
3.4訴訟時效受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為2年,自其知道或應當知道保險事故發生之日起計算。
4.保險費的支付4.1保險費的支付投保人應於投保時一次性支付全部保險費。
5.契約的終止與解除
5.1契約終止當發生下列情形之一時,本附加險契約終止:(1)主險契約終止;(2)因本附加險契約其他條款的約定而終止。
5.2投保人解除契約的手續及風險如投保人申請解除本附加險契約,請填寫解除契約申請書並向本公司提供下列資料:(1)本附加險契約;(2)投保人單位證明。自本公司收到解除契約申請書時起,本附加險契約終止。本公司自收到解除契約申請書之日起30日內向投保人退還保險單的現金價值。投保人解除契約會遭受一定損失。
6.其他需要關注的事項
6.1意外傷害急救意外傷害急救不受本附加險契約約定的醫院級別的限制,但經急救情況穩定後,須轉入衛生行政部門認定的二級以上醫院治療,否則,本公司對被保險人於急救情況穩定後在非本附加險契約約定級別醫院的治療將不承擔保險責任。
6.2適用主險契約條款下列條款適用主險契約條款:(1)保險事故通知;(2)被保險人的變動;(3)明確說明與如實告知;(4)本公司契約解除權的限制;(5)職業或工種的確定與變更;(6)契約內容變更;(7)聯繫方式變更;(8)爭議處理。
7.釋義7.1意外傷害指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。
7.2合理且必要的醫療費用指意外傷害治療期間發生的符合保單簽發地政府當時適用的《城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、《城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施項目範圍》及相關規定的醫療費用,不含以下費用:(1)按規定使用某些藥品、進行特殊檢查和特殊治療時,需個人先行自付一定比例的醫療費用;(2)按規定轉外就醫需個人提高自負一定比例的醫療費用;(3)基本醫療保險管理規定以外的個人自費的醫療費用;(4)與保險事故無關的醫療費用。
7.3住院指入住醫院正式病房進行治療,並正式辦理入出院手續,不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床住院及其他不合理的住院。
7.4有效身份證件指由政府主管部門規定的證明其身份的證件,如:居民身份證、按規定可使用的有效護照、軍官證、警官證、士兵證、戶口簿等證件。
7.5情形複雜指保險事故的性質、原因、傷害程度等在本公司收到保險金給付申請書及契約約定的證明和資料後5日內無法確定,需要進一步核實。
7.6現金價值指本附加險契約保險單所具有的價值,通常體現為解除契約時,根據精算原理計算的,由本公司退還的那部分金額。現金價值=本附加險契約的保險費×75%×(1-n/m),其中n為本附加險契約已生效的天數,m為本附加險契約保險期間的天數。契約已生效的天數不足一天的不計。。。。。
參考資料:http://www.mcjr.cc/ProCenter/Detail/Index/1321