關於開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見

三、根據城鎮居民基本醫療保險基金支付能力，在重點保障參保居民住院和門診大病醫療支出的基礎上，逐步將門診小病醫療費用納入基金支付範圍。 五、開展門診統籌應充分利用社區衛生服務中心（站）等基層醫療衛生機構和中醫藥服務。 統籌地區人力資源社會保障部門要會同衛生行政部門共同探索首診和轉診的參保人員就醫管理辦法，促進建立雙向轉診制度。

人社部發〔2009〕66號
各省、自治區、直轄市人力資源社會保障（勞動保障）廳（局）、財政廳（局）、衛生廳（局），新疆生產建設兵團勞動保障局、財務局、衛生局：
根據《國務院關於印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發〔2009〕12號）和《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）的精神，為擴大城鎮居民基本醫療保險制度受益面，切實減輕參保居民門診醫療費用負擔，有條件的地區可逐步開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌工作，現就有關問題提出如下意見：
一、開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌，要在堅持基本醫療保險政策規定的基礎上，充分考慮門診醫療服務特點和城鎮居民對門診醫療基本保障的迫切需要，進一步完善基本醫療保險的保障範圍、籌資、支付等政策和就醫、費用結算、業務經辦等管理措施，通過統籌共濟的方式合理分擔參保居民門診醫療費用。
二、開展門診統籌應堅持以下原則：立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕群眾門診醫療費用負擔；實行社會共濟，通過基金統籌調劑使用，提高基金保障能力；主要依託社區衛生服務中心（站）等基層醫療衛生機構，方便民眾就醫，降低醫療成本。
三、根據城鎮居民基本醫療保險基金支付能力，在重點保障參保居民住院和門診大病醫療支出的基礎上，逐步將門診小病醫療費用納入基金支付範圍。城鎮居民基本醫療保險基金要堅持收支平衡的原則，門診統籌所需費用在城鎮居民基本醫療保險基金中列支，單獨列賬。
四、建立門診統籌可以從慢性病發生較多的老年人起步，也可以從民眾反映負擔較大的多發病、慢性病做起。門診統籌可以單獨設立起付標準、支付比例和最高支付限額，具體可由各統籌地區根據實際合理確定。門診統籌支付水平要與當地經濟發展和醫療消費水平相適應，與當地城鎮居民基本醫療保險籌資水平相適應。
五、開展門診統籌應充分利用社區衛生服務中心（站）等基層醫療衛生機構和中醫藥服務。將符合條件的基層醫療衛生機構納入基本醫療保險定點範圍。起步階段，門診統籌原則上用於在定點基層醫療衛生機構發生的門診醫療費用，隨著分級診療和雙向轉診制度的建立完善，逐步將支付範圍擴大到符合規定的轉診費用。同時，要通過制定優惠的償付政策，提供方便快捷的服務，鼓勵和引導參保居民充分利用基層醫療衛生服務。各級衛生行政部門要合理設定基層醫療衛生機構，促進基層醫療衛生機構與轉診醫療機構的分工合作，探索建立分級診療制度及轉診相關管理辦法和標準。統籌地區人力資源社會保障部門要會同衛生行政部門共同探索首診和轉診的參保人員就醫管理辦法，促進建立雙向轉診制度。
六、探索適合門診統籌費用控制機制和結算管理的方式。根據門診就醫和醫療費用支出特點，積極探索總額預付或按人頭付費等費用結算辦法。充分發揮醫療保險集團購買的優勢，採取定服務機構、定服務項目、定考核指標、定結算標準、定支付辦法等方式，探索就醫、支付、結算一體化的門診統籌綜合管理辦法，有效控制門診醫療費用。
七、加強組織領導。各地要高度重視，科學決策，精心組織實施。切實加強經辦能力建設，完善醫療保險信息系統，探索適應門診統籌管理需要的經辦方式，提高管理服務水平。要加強社區勞動保障平台與社區衛生服務機構的協作，促進參保人員健康管理。要認真研究工作中出現的新情況、新問題，積極探索解決辦法，遇有重要情況要及時報告。
人力資源和社會保障部
財 政 部
衛 生 部
二○○九年七月二十四日