開放性手外傷

開放性手外傷

手與外界的接觸最多也最頻繁,從而易受傷。骨科急診病人中,手外傷約占就診人數的四分之一,而手部開放性損傷又占手外傷總數的三分之二。手部損傷的防治是外科領域的重要課題。。

基本信息

概述

手與外界的接觸最多也最頻繁,從而易受傷。骨科急診病人中,手外傷約占就診人數的四分之一,而手部開放性損傷又占手外傷總數的三分之二。手部損傷的防治是外科領域的重要課題。特別必須強調對複雜的急診手外傷的早期處理,對這類損傷,必須持積極態度。如果早期處理正確常可避免再做二期手術,如果損傷嚴重不能再早期進行修復,也應在早期手術時儘量為晚期修復創造條件。

病因

本病是由於外傷性因素引起,致傷因素多種多樣,如物體砸傷,刀傷,玻璃割傷,機器砸傷和炮炸傷等等都可以引起開放性手外傷。

症狀

本病主要表現為傷口處出血、合併骨骼和神經損傷時可表現為患肢功能障礙。另外有個最主要的問題是外傷導致的感染。直接暴力所致的開放損傷,按其病理變化分為三區:
最表面的中心部位為第1區,與致傷物和空氣接觸,是主要的污染區。其周圍是第2區,因暴力致各層組織撕裂、擠壓、挫滅,造成組織壞死,細胞失去活力,清創時也需切除。再外周是第3區,即組織震盪反應區,由於受暴力的擠壓震盪,組織水腫,滲出增加,血管痙攣,細胞活力降低,若不發生感染,可以恢復活力。清創徹底,即將“第2區”組織祛除,但只有在明確組織是否失活的情況下,才能果斷地做出取捨。

檢查

本病根據患處的症狀表現可以做出診斷,無需採用其它輔助檢查的方法。只有在懷疑患者合併其它損傷,如骨折和神經受損時才需進行其它檢查方法以幫助診斷,可採用的檢查方法有X線檢查、患肢功能檢查等。

診斷

本病有明確的外傷病史,且從患者的症狀及表現可以明確診斷,無需鑑別診斷。但應注意開放性手外傷是否有合併其它損傷,如骨折和神經損傷等。

預防

本病是由於外傷性因素引起,故注意生產生活安全是預防本病的關鍵,另外要注意嚴格執行術前術後的各項護理措施,重視心理護理,密切觀察病情變化做好止痛護理的及功能鍛鍊,指導病人調養,防止關節僵硬的發生。

併發症

手外傷的患者可發生手部出血,嚴重者可以表現為大出血而影響血液循環,導致患肢腫脹。術後不注意早期鍛鍊的患者,可能並發肌腱與關節粘連,從而造成功能障礙,嚴重者可造成關節僵硬和創傷性關節炎。另外,開放性手外傷最常見的併發症則是感染,其主要原因包括:機械絞傷、擠壓傷致組織挫滅嚴重,失活組織辯別不清,清創不徹底等。

治療措施

初期外科處理

初期外科處理是處理手外傷的主要環節,也是今後再次處理的基礎。其處理原則是:早期徹底清創,防止傷口感染;儘量修復損傷的組織,最大限度地保留手的功能。具體步驟是①清創②修復組織③閉合傷口④包紮固定。傷口要及時止痛,注射破傷風抗毒素和抗感染藥物。
(一)麻醉 手術應在完善的麻醉下進行。單指外傷,可用指神經阻滯麻醉;傷口累及手掌、手背或多指損傷,可作腕部神經阻滯;較大的傷口,最好在臂叢麻醉下進行。
(二)清創 清創的目的是清除傷口內的污物及異物,去除失去活力的組織,使污染傷口變成清潔傷口(不是無菌傷口)以預防感染,具體方法同總論創傷章。但強調:
1.要認真做好傷口清洗,雖方法簡單,卻實為預防傷口感染的重要步驟,應十分認真進行。
2.應遵循清創術的原理,由外及里、由淺入深地按層次有計畫清創。手的結構複雜、精細、循環豐富,清創時要儘可能保留有血供的組織,少切除皮緣。
3.在有計畫清創的同時,全面、系統檢查損傷組織,估計損傷程度及範圍,必要時松止血帶觀察組織(如肌肉、皮膚等)的循環,以便制定全面的手術計畫。
(三)處理損傷的組織 平時手外傷,只要條件許可,應儘可能一期修復損傷的組織。因為這時解剖關係清楚,繼發變性輕微,不僅手術操作容易,而且效果好,功能恢復快。處理順序是:
1.骨、關節的處理。與一般的清創原則一樣,儘量保留骨碎片,僅去除完全游離的小骨片。復位後用克氏針交叉固定。長斜形骨折也可用加壓螺絲釘。不作通過鄰近關節的髓內固定。縫合開放的關節囊。
2.修復肌腱、神經。
3.一側指動脈或指總動脈損傷,對手指循環影響不大,可不修復。兩側指動脈全斷,常造成手指供血不足,則需修復。
(四)閉合傷口 閉合傷口是預防傷口感染的重要措施。只有徹底清創基礎上閉合了傷口,才能保護外露的深部組織,阻止細菌入侵,防止感染。手的循環豐富,抗感染能力強,手部閉合傷口時限一般可延長至受傷後12小時,但也不是固定不變的,可根據受傷性質、污染程度及氣溫高低等而增減,閉合傷口有以下幾種方法:
1.直接縫合 皮膚沒有缺損或缺損很少,可直接縫合,但切忌勉強作張力縫合。對跨越關節、與掌紋垂直、與指蹼平行的直線傷口,要作局部“Z”形皮瓣轉移,避免疤痕攣縮。
2.游離植皮 皮膚缺損創面的基底仍保留血運良好的組織床,骨質、肌腱沒有裸露,可進行游離植皮,骨質、肌腱小片外露可用附近軟組織(肌肉、筋膜)或軟組織瓣覆蓋,再行植皮,一般以中厚皮片為好,指腹、手掌也可用全厚皮片。
3.皮瓣覆蓋 骨質、肌腱有較大裸露,常需皮瓣覆蓋。
(1)局部皮瓣 指端小面積缺損可用指端各種皮瓣、魚際皮瓣等,手背用局部任意皮瓣,拇指、虎口可用示指背側皮瓣或示指背側帶神經血管蒂島狀皮瓣覆蓋。
(2)鄰指皮瓣是用相鄰手指背側的皮膚形成皮瓣,常用於覆蓋指端或指腹的缺損。
(3)遠位皮瓣 大面積裸露則需大面積的遠位皮瓣,常用的有臂交叉皮瓣,腹部皮瓣和髂腰皮瓣等(圖5)。由於顯微外科的迅速發展,近十年來不斷設計出各種游離皮瓣,為手部創面提供更多的選擇。比較適用於手部的有前臂皮瓣,隱動脈皮瓣,上臂內外側皮瓣及腹股溝皮瓣及足背皮瓣等,可根據具體情況選用。 五)包紮固定 手部損傷包紮固定很重要。骨關節損傷,術後應包紮固定在功能位。肌腱神經損傷修復後應包紮固定於無張力位。

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