手外傷康復

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定義

手外傷康復是在手外科的診斷和處理的基礎上,針對手功能障礙的各種因素,例如瘢痕、攣縮、粘連、腫脹、關節僵硬、肌肉萎縮、感覺喪失或異常等，採用相應的物理治療、運動療法、作業療法以及手夾板、輔助器具等手段，使傷手恢復最大程度的功能，以適應每日日常生活活動和工作、學習。

分類

手外傷常為複合性損傷，涉及手部皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、骨、關節、神經、血管等。通常分為骨折、肌腱損傷、周圍神經損傷、燒傷、斷指再植等。

臨床表現

1、開放性損傷：此類損傷常合併出血、疼痛、腫脹、畸形和（或）功能障礙。
2、閉合性損傷：閉合性損傷由於皮膚完整，而皮下組織在損傷後嚴重腫脹，容易導致皮膚將腫脹的軟組織緊緊地勒住，使得局部的血液循環障礙，部分病人甚至會因此導致遠端肢體或軟組織的壞死。

臨床處理原則

（一）手外傷可能有其他重要臟器的損傷，應首先搶救患者的生命。但同時要注意手外傷的處理。
（二）必須對傷員進行全面的病史分析，認真檢查傷情，確定治療方案。
（三）消滅創面，防治感染，修復重要的組織，保留手指的適當長度，早期活動傷手和在勞動中逐步使用傷手，是恢復傷手功能的關鍵。
根據損傷組織的不同，具體如下：
1、甲下血腫
指端受擠壓傷後。組織內出血積聚於甲下時，稱甲下血腫。甲下血腫往往合併末節指骨骨折，手指末端腫脹；疼痛劇烈，甚至影響睡眠。甲下積血需及時清除，以防日後發炎，若指甲即將脫落則可予以拔除。
2、手部皮膚損傷
手外傷時最常見的損傷。皮膚損傷的類型很多，短而淺的皮膚傷口，只要清洗後用紅汞或碘酒消毒後包紮即可。其他傷口，均需去醫院進行徹底清創和覆蓋創面，以爭取傷口早日癒合。術後用消毒紗布分指包紮傷口，以利手指活動。植皮的傷口，需將傷指及腕部固定2～3周。術後抬高患肢，以減少手部腫脹．術後10～14天拆線。早期活動傷指及健指。
3、手部肌腱損傷
手肌腱傷斷後，手指即不能伸直；屈肌腱傷斷後，手指即不能屈曲。多根屈肌腱傷斷後，手指不能握拳。
肌腱傷斷後一般都需縫接可在傷後清創時立即縫接，但有時傷口污染嚴重時可先將皮膚傷口縫好，待傷口癒合3個月後再作縫接。有些肌腱缺損或屈肌腱傷斷部位在手指時，需要行肌腱移植，即將他處的肌腱，例如掌長肌腱或趾伸肌腱取下一段，分別與傷斷的肌腱縫接。肌腱縫接後，需將手指和腕關節固定。一般說來，屈肌腱傷斷縫接後固定在屈曲位。伸肌腱傷斷縫接後固定在伸直位。固定時間需三周，到時拆除固定，自行屈伸手指，以鍛鍊手指的功能，再過一周后，可增加被動運動，但動作要輕柔，以免拉斷修復好的肌腱。
4、手部骨和關節損傷 手部的骨折和脫位非常多見。受傷後如果處理不當，對手的功能將產生嚴重影響，甚至殘廢。
手部的骨折或脫位常同時有數根骨頭折斷或伴有其他組織的損傷。因此，在處理骨折或脫位的同時，必須處理好其他組織的損傷。開放性骨折必須在徹底清創後，縫合傷口，改變成為閉合性骨拆，並爭取不使傷口感染。
對於骨折或脫位的處理，首先要求準確復位，力求完全（解剖）復位，避免有角度、鏇轉成重迭等畸形。閉合性骨折應多採用閉合復位；開放性骨折應多採用細不鏽鋼針內固定，以利早期活動患指。
骨折或脫位整復後，必須將手固定於功能位置。這種位置可使有關肌肉力量處於平衡狀態，有利於骨折的復位和固定，萬一發生運動障礙時，仍能保留手的一定功能。手部骨折癒合較快，一般說來，掌骨固定4周，指骨固定6周，關節脫位固定3周，即可去除外固定，開始功能訓練。
5、手指截斷傷
手指截斷傷嚴重的手外傷，有的手指已經截斷，有的雖未完全斷離，但遠側斷段已失去存活條件，如何處理這種複雜的傷情，應根據具體情況而定。有些截斷的手指能夠再接的，應當努力爭取接起來；不能再接的斷指，必須將殘端妥善處理，否則將因殘端發生疼痛或殘指過短而影響手的功能。

常見康復問題

（一）運動障礙手外傷後可出現各種併發症，如水腫、粘連、瘢痕、攣縮、慢性疼痛、肩手綜合症等，導致肌肉萎縮，無力，關節僵硬，運動功能障礙。
（二）感覺障礙部分傷及周圍神經，出現感知功能障礙。
（三）心理障礙患者有自卑感，感到不能適應社會。
（四）日常生活活動能力降低運動、感覺、心理障礙均導致日常生活活動能力降低。
（五）職業能力和社會生活能力下降。

康複評定

Moberg拾物試驗（實體覺）

把十種常用物品放於患者面前，令其閉眼把它們逐一放入另一器皿中，並且辨別其種類及名稱。該測試的原理是手的感覺是功能性的，只有當手能夠辨別不同質地、形狀、大小的物體，並且中樞神經亦能正確地理解這些觸覺信息時，此感覺才是功能性的。該測試是計時的。

Carroll上肢功能定量測試

將與日常生活活動有關的上肢動作，分成幾個特殊部分：抓握、前臂鏇轉、肘部屈伸、肩部上提。該測試是計時的。
表24-1Carroll上肢功能定量測試

目的	方法
檢查抓握功能	拿起4塊不同大小木塊
	從栓上拿起2塊不同大小墊圈
	拿起一個球
	拿起4個不同大小玻璃珠
檢查上肢功能及協調性	把一個小墊圈套在釘子上，把熨斗放在架子上
	把壺裡的水倒進一個杯子裡，再把杯里的水倒進另一個杯子裡，把手依次放在前額、頭頂、後腦勺、嘴上，然後寫姓名

康復分期及適應證

I期

傷後或術後3周內。損傷部位充血，水腫，壞死細胞脫落，纖維細胞、膠原細胞增多。康複目的：消炎，消腫，鎮痛，促進損傷癒合。可行理療，功能位固定，輕柔的主動和輔助主動活動等。注意：嚴重損傷（3~4 d），神經和肌腱修復術後（3周），急性關節炎，不穩定性骨折，術後需嚴格制動者運動療法禁忌。

II期

傷後或術後3~6周。膠原增加，組織抗張力開始恢復，肌腱和骨折逐步牢固，易發生粘連。康複目的：預防粘連，提高肌腱的抗張力和骨折的牢固性，改善感覺功能。應儘早活動，並進行感覺再訓練。因組織還未恢復正常的強度，不宜抗阻活動。

III期

傷後或術後6~12周。傷口癒合成熟，膠原纖維逐漸增多，表層（瘢痕）與深層（粘連）纖維組織增多。康複目標：減少纖維組織的影響，增加關節活動範圍，肌力，手的靈敏性和協調性。可循序漸進地進行抗阻活動。繼續進行感覺再訓練。

IV期

傷後或術後12周后。大部分功能已恢復，組織炎症反應基本消退，神經損傷初步恢復。康複目標：矯正畸形，恢復手功能，提高生活質量。可考慮重建或二期修補術。如恢復效果良好，可進入功能訓練和職能訓練。

康復治療

治療原理

1、消炎、消腫、鎮痛、促進創面癒合早期套用超短波、微波、紅外線、紫外線等，可改善局部血液和淋巴循環，增強細胞膜通透性，提高組織再生能力。
2、預防粘連、軟化瘢痕早期瘢痕組織是由未成熟的，新陳代謝非常活躍的膠原組織組成，有“蠕變”的特性，可對外部應力產生反應，在持續應力下，瘢痕組織能夠順著應力的方向鬆弛、變軟、延伸，膠原可重新排列。早期用壓力療法、按摩等，直接給予皮膚瘢痕以持續的壓力，限制水腫，降低局部血供，抑制膠原蛋白的增加，促使其更有序和有方向的重新排列，深度壓力，可移動肌腱周圍的膠原蛋白。後期可用運動療法幫助肌腱滑動，套用被動伸展運動或手夾板，提供溫和而持續牽拉，使關節周圍的肌腱、韌帶、關節囊、粘連帶被拉長並重新排列，瘢痕鬆弛。並輔以中頻電、超音波、蠟療等、可軟化瘢痕，松解粘連。
3、增加運動功能通過各種運動改善肌力、增加關節活動範圍，增強運動的協調性，改善機體對運動的耐力。
4、增加生活適應力通過作業活動增強手的靈活性，手眼的協調性，對動作的控制能力和工作耐力，提高感知功能，改善情緒、調整心理狀態，掌握一種生活和工作技能。
5、恢復感覺功能
（1）感覺再訓練是大腦對感覺的再學習，再認識過程。通過注意、生物反饋、綜合訓練和回憶，提高感覺功能。適用於缺乏保護覺和辨別覺的患者。
（2）脫敏治療是一種進行性的訓練，可使神經瘤上的皮膚及神經瘤重新適應機械刺激。

康復治療方法

手外傷時常用的功能康復療法很多，現將較主要療法分述如下：
1、運動療法
運動療法是利用功能鍛鍊，通過促進功能恢復或功能代償途徑來促進機體康復的方法。對手外傷而言，基本康復內容包括關節活動度練習、肌肉功能練習、感覺訓練等。
(1)關節活動度練習
關節活動度受限是需要解決的首要問題。除了少數因關節端變形或骨融合引起的骨性關節強直需行關節假體置換、關節成形等手術矯治外，大多數關節活動度障礙是由於關節囊、關節韌帶攣縮，或關節內、外瘢痕粘連引起，稱為纖維性關節攣縮或強直。其處理方法通常是：
①關節活動度練習，即用主動或被動運動，或兩者結合的助力運動，逐步牽伸攣縮粘連的纖維組織，逐步地恢復關節活動範圍。
②麻醉後施行手法，即一次撕斷攣縮或粘連的纖維組織，以期迅速恢復關節活動度。此法容易損傷已因廢用，而削弱的骨骼及韌帶組織，引起骨折、韌帶撕裂、關節軟骨損傷或骨化性肌炎等併發症，宜避免使用。
③因牢固的關節攣縮及粘連，關節活動練習不能收效時，行關節松解手術，術後早期開始關節活動度練習。
1.連續被動運動(CPM)主要用於防治制動引起的關節攣縮以及用於關節內損傷或炎症引起的關節粘連， 促進關節軟骨、韌帶和肌腱的修復，並可促進消腫。關節活動幅度、運動速度和持續時間可酌情設定。一般活動幅度從無痛的活動範圍開始，酌情逐步擴大；運動速度一般選擇每分鐘1個周期，早期可更慢；運動連續時間每日1次2~8h，或每日次1~2 h。
2．關節功能牽引 關節攣縮或粘連已經形成者需通過關節活動度練習，逐步牽伸攣縮及粘連的纖維組織來恢復關節活動範圍。纖維組織是一種粘彈性材料，在適度的外力牽伸下發生延長。其中大部分為一時性的彈性延長，在外力去除後將回縮；一小部分為持久性的塑性延長，是關節活動度改善的基礎。纖維組織在牽伸力量較大、持續時間較長以及組織溫度較高時作牽伸可獲得較大的塑性延長。故無論用主動、被動運動或助力運動進行關節活動度練習，均需要用一定的力量，持續較長時間，或多次反覆進行，可獲較好效果，在熱療後或溫水浴中進行也可獲較好效果。但是用力過大，引起明顯疼痛提示有組織損傷，可能引起修復反應，增加瘢痕形成。同時疼痛引起保護性肌痙攣，保護纖維組織免受牽伸，治療反而不能起效。故操作時用力程度應考慮患者局部感覺，以有一定的緊張、酸脹感覺，不引起明顯疼痛及肌痙攣為宜。關節活動度練習時依每一關節所有受限的活動方向依次進行主動、助力或被動運動，可由治療師或患者的健肢進行被動運動或施加助力。
(2)肌肉功能訓練
除肌肉直接受損或其神經支配受損外，創傷後制動及鄰近關節停止運動可迅速引起廢用性肌萎縮。肢體制動時肌肉停止收縮，反射引起的肌收縮大大減少，神經的向心及遠心動相應減少，神經軸索流減慢，都可影響肌肉代謝，引起肌肉萎縮。早期預防萎縮特別重要。肌肉廢用性萎縮一般是可逆的，但長期嚴重的肌萎縮時肌肉有變性，最後肌肉纖維化不可逆轉，特別在正中神經及尺神經損傷後，手內部肌通常不能恢復，成為當今的難題。
肌肉收縮通常分等張收縮和等長收縮兩種方式，用來防治肌肉萎縮。近年來又有利用專門器械進行的等速練習。
1、等張練習：用等張收縮的方式進行練習稱等張練習。肌肉收縮時克服阻力進行自由的縮短，帶動關節遠端肢體作大幅度運動，此時肌肉內張力取決於所受外加阻力的大小，在收縮過程中大致恆定，故稱等張收縮。由於伴有大幅度關節運動，故又稱動力性練習。阻力增大時，可以募集更多運動單元投入工作，產生更大的張力，這種大阻力的練習迅速引起肌肉疲勞，但可取得較好的增強肌力及增加肌肉體積的效果。
2、等長練習：用等長收縮的方式進行肌肉練習稱等長練習，由於不引起明顯的關節運動，故也稱靜力性練習。等長練習操作方便，可在肢體被固定、關節活動度嚴重受限或存在關節傷病不宜進行關節運動時進行，以及時防治肌肉萎縮，使用廣泛。其缺點是被認為主要增加靜態肌力，對改善肌肉運動的精確性和協調性無明顯幫助，同時可能有角度特異性，即只對增強練習角度附近20度~30度範圍的肌力有效。
3、等速練習：用專門的等速練習器進行。運動時肢休推動練習器的槓桿繞與關節運動軸心相一致的機械軸心運動。此機械軸的鏇轉速度預先設定，設定後不能被超過。肢體起動達到設定速度後運動只能以等速進行，故稱等速運動。肌肉收縮所產生的運動力矩同儀器產生同樣大小的阻力矩加以抗衡。等帶練習屬動力性練習，其主要特點是由儀器產生的阻力子隨時隨地與肌肉力量相匹配，使整個運動幅度中的每一個段落都能承受預期的適宜阻力，以達到較理想的磨練效果。一般儀器適用於往復運動，可同時對一組拮抗肌進行訓練，使其平衡發展。此外肌肉疲勞致肌力下降時，阻力也隨之下降，肌肉停止收縮時阻力即消失，不易引起肌肉過度疲勞或拉傷，故較安全。
當設定的運動速度較低時，如為每秒60度~120度，最大收縮產生的肌肉力矩較大，有利於發展肌力；設定的運動速度較高時，如為每秒180度~300度，產生較低的力矩，但可多次重複進行，有利於增強肌肉耐力。
4、手內肌肌力練習：適用器械及抗阻練習方法很少，范振華教授設計一組皮球及橡皮筋網練習方法可對指屈、伸肌進行訓練，也可對所有手內部肌進行訓練。練習時應按肌力練習的原則，儘量用力捏皮球或挑動橡皮筋網，維持數秒，然後放鬆。要求肌肉經10~20次收縮即感到肌肉疲勞時為完成一次練習。各種動作依次進行，每日練習1次。
（3）作業治療：是將腦力和體力綜合運用於日常生活活動、遊戲、運動和手工藝等活動中，針對手功能障礙進行治療方法。大致分為生活自理能力、創造價值的職業工作能力和消遣娛樂活動的能力。
作業療法主要進行下列素質的訓練：
1、運動技能素質：肌力、耐力、關節活動範圍，調節肌張力，改善運動的協調性和穩定性，學習粗大動作及精細動作技巧。
2、感覺技能素質：進行視覺、聽覺、觸覺、本體感覺、實體覺、平衡覺訓練。
智慧型素質：包括理解力、記憶力、集中注意力、判斷能力、推理能力、創造力、想像力、組織安排能力等。
3、心理素質：包括獨立不依賴；積極性和主動性；順應性；現實性；自制力及自尊心。
4、社交素質：有集體精神、合群性、合作共事精神等。
(4) 感覺訓練
對感覺減退的患者，一般認為有可能通過系統的感覺訓練促進其恢復，感覺訓練可結合於運動療法或作業療法中進行。方法舉例如下：
1、令患者閉眼，治療師用不同硬度的物件觸壓患手，令患者感知，然後睜眼核對之，反覆進行多次。感覺有進步時減輕觸壓力度。
2、 用盛有冰水或溫水的試管接觸皮膚，令區分之。感覺有進步時縮小試管內與皮膚溫度差的。