前言
衛生部印發醫院實施優質護理服務工作標準(試行)
衛醫政發〔2010〕108號
各省、自治區、直轄市衛生廳局、中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生局：
為進一步貫徹落實公立醫院改革試點工作部署，全面加強醫院臨床護理工作，深入開展“優質護理服務示範工程”活動，為患者提供安全、優質、滿意的護理服務，衛生部和國家中醫藥管理局組織制定了《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》（以下簡稱《工作標準》）。現將《工作標準》印發給你們，請遵照執行，並提出如下要求：
一、各級各類醫院要按照要求，紮實開展優質護理服務。到2010年底，所有三級醫院必須啟動開展優質護理服務，並在2011年全面推進優質護理服務，充分發揮示範帶頭作用。各級各類醫院要深化“以病人為中心”的服務理念，認真落實《工作標準》，保證工作進度，切實把優質護理服務工作做實做細。
二、各省、自治區、直轄市要根據實際情況，進一步細化《工作標準》，指導轄區內醫院開展優質護理服務，注重工作實效，確保優質護理服務的有效落實。
三、各級衛生行政部門要加強對轄區內醫院開展優質護理服務的督導檢查，並將《工作標準》納入到對醫院的評價考核內容中，嚴格按照工作進度和工作標準進行督導評估，保證工作效果。
附屬檔案：醫院實施優質護理服務工作標準（試行）
二〇一〇年十二月二十二日
附屬檔案
基本內容
工作保準包含以下幾個方面——組織領導、臨床護理管理、臨床護理服務和支持保障措施四個方面。
具體見下文：
組織領導
（一）加強組織領導。
1.成立由院長任組長的“優質護理服務示範工程”領導小組，定期召開會議，研究解決護理工作中存在的有關問題。
2.院領導定期進行行政查房，及時聽取意見，採取改進措施，提高護理服務水平。
（二）制訂並落實工作方案。
1.根據醫院實際，制訂切實可行的“優質護理服務示範工程”活動工作方案，有明確的進度安排，各有關部門職責清晰、分工協作。
2.工作方案能夠有效落實。
（三）加強培訓工作。
1.全院各部門和醫務人員能夠正確理解開展“優質護理服務示範工程”活動的目的、意義、工作實質和具體措施等。
2.根據衛生部和國家中醫藥管理局印發的相關檔案、規範，組織開展全員培訓，使護理管理者和護士充分認識改革護理工作模式的必要性，為患者提供整體護理服務。
（四）加強宣傳交流。
1.加大宣傳力度，在全院營造深化“以病人為中心”的服務理念，為患者提供優質護理服務的活動氛圍。
2.在工作中不斷總結經驗，及時在全院推廣，讓更多患者受益。
護理管理
（一）健全並落實規章制度。
1.建立健全護理工作規章制度，制訂並落實疾病護理常規和臨床護理技術規範及標準。中醫醫院和開設中醫病房的綜合醫院、專科醫院，認真執行《中醫護理常規、技術操作規程》。
2.建立護士崗位責任制，明確各級各類護士的崗位職責、工作標準和護理質量考核標準，落實責任制整體護理，探索實施護士的崗位管理。
（二）落實護理管理職能。根據《護士條例》和醫院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。護理部對護理工作質量和護理人員進行管理，並具備相應能力。
（三）合理調配護士人力。
1.護理部能夠根據臨床護理工作需要，對全院護士進行合理配置和調配。護理部掌握全院護理崗位、護士分布情況。
2.科護士長、病房護士長可以在科室、病房層面根據工作量調配護士，體現以患者為中心。
3.有條件的醫院可以建立機動護士人力資源庫，保證應急需要和調配。
（四）建立健全績效考核制度。
1.根據護士工作量、護理質量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評。
2.將考評結果與護士薪酬分配、晉升、評優等相結合。
3.護士的薪酬分配向臨床一線護理工作量大、風險較高、技術性強的崗位傾斜，體現多勞多得、優勞優酬。
護理服務
（一）病房管理有序。
1.病房環境安靜、整潔、安全、有序。
2.不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者，陪護率明顯下降。
（二）公示並落實服務項目。
1.根據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》等檔案要求，結合病房實際，細化分級護理標準、服務內涵和服務項目，在病房醒目位置公示並遵照落實。
2.患者的護理級別與患者病情和自理能力相符。
（三）護士配備合理。
1.依據護理工作量和患者病情配置護士，病房實際床位數與護士數的比例應當≥1:0.4。每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。
2.一級護理患者數量較多的病房，護士配置應當適當增加。
（四）實施責任制整體護理。
1.病房實施責任制分工方式，責任護士為患者提供整體護理服務，履行基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導等護理工作職責，使其對所負責的患者提供連續、全程的護理服務。
2.每個責任護士均負責一定數量的患者，每名患者均有相對固定的責任護士對其全程全面負責。
（五）規範護理執業行為。
1.責任護士全面履行護理職責，為患者提供醫學照顧，協助醫師實施診療計畫，密切觀察患者病情，及時與醫師溝通，對患者開展健康教育，康復指導，提供心理支持。
2.臨床護理服務充分體現專科特色，豐富服務內涵，將基礎護理與專科護理有機結合，保障患者安全，體現人文關懷。
3.按照《中醫醫院中醫護理工作指南》要求，中醫醫院和綜合醫院、專科醫院的中醫病房臨床護理服務充分體現中醫藥特色優勢，開展辨證施護和中醫特色專科護理，配合醫師積極開展中醫護理技術操作，提高中醫護理水平。
（六）護士分層管理。在實施責任制護理的基礎上，根據患者病情、護理難度和技術要求等要素，對護士進行合理分工、分層管理，體現能級對應。
（七）護患關係和諧。
1.責任護士熟悉自己負責患者的病情、觀察重點、治療要點、飲食和營養狀況、身體自理能力等情況，並能夠及時與醫師溝通。
2.患者知曉自己的責任護士，並對護理服務有評價。
3.護患相互信任支持，關係融洽。
（八）合理實施排班。
1.兼顧臨床需要和護士意願、合理實施排班、減少交接班次數。
2.病房排班有利於責任護士對患者提供全程、連續的護理服務。
（九）簡化護理文書書寫。結合專科特點，設計表格式護理文書、簡化書寫，縮短護士書寫時間。
（十）提高患者滿意度。
1.定期進行患者滿意度調查。調查內容客觀，調查資料可信度高。
2.了解患者對護理工作的反映，聽取患者意見，並根據反饋意見採取可持續改進的措施，不斷提高患者滿意度。
（十一）護理員管理使用（適用於有護理員的病房）。
1.建立完善的護理員管理制度，嚴格限定崗位職責。
2.護理員必須經過專業培訓，協助護士完成非技術性照顧患者工作。
3.護理員不得從事重症監護患者和新生兒的生活護理，不得從事護理技術工作。
保障措施
（一）改善護士工作條件和待遇。
1.落實《護士條例》中規定的護士合法權益。
2.充實臨床一線護士數量，穩定臨床一線護士隊伍。臨床一線護士占全院護士比例≥95%。
3.提高臨床一線護士福利待遇，實行同工同酬。
（二）完善支持保障系統。
1.建立健全支持保障系統，形成全院工作服務於臨床的格局。
2.採取有效措施儘可能減少病房護士從事非護理工作，為患者提供直接護理服務。
實施基礎
及時正確的診療活動，是優質護理服務實施的基礎。
《醫療機構管理條例實施細則》第88條 診療活動是指通過各種檢查，使用藥物、器械廈手術方式等方擊一對疰病作出劓斷和消除疾病、埋解病情、減輕痛苦、成善功能、延長壽命、幫助患者恢復健康的活動。
我國法律中沒有醫療及醫療行為的概念。在1998年6月26日頒布的《中華人民共和國執業醫師法》 (以下簡稱《執業醫師法》)中使用了“醫師執業{舌動”，但該法也沒有對“醫師執業括動，，作出明確界定，這就給醫療衛生行政管理和醫療損害賠償訴訟帶來很大的障礙。根據《執業醫師法》有關條文的內容-口_以歸納為“防病治病、救死扶傷、保障健康”3個方面。在】1994年2月26 El頒布的《巾華人民共和國醫療機構管理條例》(咀下簡稱《醫療機構管理條例》)中針對“醫療機構”使用了“從事診斷、治療活動”的描述。衛生部在1994年8月29醜制定的《醫療機構管理條例實施細則》中明確提出了“診療t5動”的概念並進行丁定義：診療活動是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術方式等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長壽命、幫助患者恢復健康的活動。
