概述
病案是病人就醫的全部醫療、護理記錄，由門診病案和住院病案兩部分組成。門診病案包括首項、副頁、各種檢查報告單。住院病案包括①醫療記錄，是醫生採集病史和檢查、診治的記錄，有醫囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉科記錄、會診記錄等。②護理記錄，是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所採取的護理措施，有體溫單、醫囑單、醫囑記錄單、特別護理記錄單、護理交班記錄、責任制護理記錄等。③檢驗記錄，是各種檢驗的報告單和診斷性檢查的報告單，有心電圖、胸透、同位素、超音波、病理檢查報告單，以及內窺鏡檢驗報告單等。④各種證明檔案，有病員所在單位的有關證明、住院通知單、病危通知單等。
（一）醫療檔案的意義
1.診斷治療護理的依據 病案是醫務人員臨床國中的原始記錄檔案，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況，或再次入院治療時，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。
3.醫院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平，它既是醫院管理的重要信息，又是考核醫護人員的參考資料。
4.醫學統計的原始記錄 病案資料是醫學統計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調查。
醫囑與處理
醫囑是醫生為病人制定的各種檢查、治療、護理等具體措施，是護士完成診治計畫查核的依據；由醫生開寫，醫護人員共同執行。
（一）醫囑的內容
醫囑內容包括醫囑日期、時間、床號、姓名，護理常規，護理級別，飲食，臥位，隔離種類，藥物治療及其它治療（藥物治療應寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間；手術治療應寫明手術時間，麻醉種類、手術名稱、術前用藥等），特殊檢查與化驗，醫生簽名等。
（1）長期備用醫囑 有效期在24小時以上，無停止醫囑一直有效；需要時使用。如氧氣吸入prn.有的長期備用醫囑必須說明每次用藥的間隔時間，如哌替啶50mg im q6h prn.
結。
BY;Conan
