內容簡介
隨著醫院信息化建設的發展，電子形式的護理文書不斷成熟和完善，本書系統地介紹了護理文書的概念、意義，體溫單，醫囑單，一般、危重（搶救）護理單，特殊護理與手術室護理記錄單、入院評估單、病室交班報告、整體護理病歷、護理告知及知情同意書等的書寫與要求和示例、護理文書質量評價標準等。重點闡述了電子護理病歷的書寫與要求，本書內容全面、論述清晰、編排合理，融科學性、規範性、創新性、實用性和可操作性為一體，體現了護理的專業特點和學術發展水平，可供護理工作者及管理者工作、學習、帶教時參考。
圖書目錄
第1章 護理文書概述
一、護理文書的概念
二、護理文書的重要性及法律意義
三、護理文書書寫基本原則
四、護理文書書寫基本要求
五、臨床護理移動信息系統在護理套用中的優勢
第2章 體溫單
一、體溫單的概念
二、體溫單書寫內容
三、體溫單書寫要求
四、體溫單的格式
五、體溫單書寫注意事項
六、體溫單評分標準
七、體溫單錄入流程及重點提示
第3章 手術護理記錄單
一、手術護理記錄單的概念
二、手術護理記錄單書寫內容
三、手術護理記錄單書寫要求
四、手術護理記錄單書寫格式
五、手術護理記錄單書寫注意事項
六、手術護理記錄單評分標準
七、手術護理記錄單的錄入流程及重點提示
第4章 護理記錄
第一節 護理記錄概述
第二節 入院護理評估單
一、入院護理評估單的概念
二、入院護理評估單書寫內容
三、入院護理評估單書寫要求
四、入院護理評估單書寫格式
五、入院護理評估單書寫注意事項
六、入院護理評估單評分標準
七、入院護理評估單錄入流程及重點提示
第三節 一般護理記錄單
一、一般護理記錄單的概念
二、一般護理記錄單書寫內容
三、一般護理記錄單書寫要求
四、一般護理記錄單書寫格式
五、一般護理記錄單書寫注意事項
六、一般護理記錄單評分標準
七、一般護理記錄單的錄入流程及重點提示
第四節 重（危）病人護理計畫單
一、重（危）病人護理計畫單的概念
二、重（危）病人護理計畫單書寫內容
三、重（危）病人護理計畫單書寫要求
四、重（危）病人護理計畫單書寫格式
五、重（危）病人護理計畫單書寫注意事項
六、重（危）病人護理計畫單評分標準
七、重（危）病人護理計畫單的錄入流程及重點提示
第五節 特別（搶救）護理記錄單
一、特別（搶救）護理記錄單的概念
二、特別（搶救）護理記錄單書寫內容
三、特別（搶救）護理記錄單書寫要求
四、特別（搶救）護理記錄單書寫格式
五、特別（搶救）護理記錄單書寫注意事項
六、特別（搶救）護理記錄單評分標準
七、特別（搶救）護理記錄單錄入流程及重點提示
第5章 醫囑
一、醫囑的概念
二、醫囑的內容、種類
三、醫囑處理方法
四、醫囑處理要求
五、醫囑單格式
六、醫囑處理注意事項
七、醫囑評分標準
八、醫囑的處理流程及重點提示
第6章 護士交班報告
一、護士交班報告的概念
二、護士交班報告書寫內容
三、護士交班報告書寫要求
四、護士交班報告書寫格式
五、護士交班報告本書寫注意事項
六、護士交班報告考評標準
七、護士交班報告的錄入流程及重點提示
參考文獻
附錄A 體溫單示例
附錄B 手術護理記錄單示例
附錄C 入院護理評估單示例
附錄D 一般護理記錄單示例
附錄E ×××醫院重（危）病人護理計畫單示例
附錄F 特別（搶救）護理記錄單示例
附錄G 醫囑單示例
附錄H 醫囑本示例
附錄I 護士病情交班記錄示例
序言
隨著護理事業和醫院信息化建設的發展，電子病歷和護理記錄的普及大大減少了護理人員傳統的繁複的手寫工作，護理文書的內涵也隨之延伸並不斷細化，這一系列的新變化對護理文書書寫提出了更高的要求。根據國家衛生部、中醫藥管理局下發的《醫療機構病歷管理規定》及《病曆書寫基本規範（試行）》的規定，對護理文書書寫進行歸納、分析、整理，多層次對護理文書書寫質量進行總結，參考、吸納國內外相關文獻，以滿足臨床護理工作者在信息化辦公中的規範化要求。
護理人員通過對病人問診、查體、化驗、特殊檢查及護理等臨床活動獲得相關資料，並形成護理活動記錄。護理文書不僅客觀反映了病人住院期間診療和護理的情況，為醫生的治療方案提供了依據，更體現出護理人員的專業素質乃至整個醫院的護理質量及管理水平。
本書系統地介紹了護理文書的概念、意義，書寫的基本原則和要求；除對傳統護理文書內容進行系統的介紹外，還對護理知情同意書、各種護理風險評估單等新的護理文書進行了詳盡的介紹，重點闡述了電子護理病歷的書寫內容與要求，格式與示例，詳細介紹了電子臨床移動系統（PDA）的使用方法及注意事項。內容力求融科學性、規範性、創新性、實用性和可操作性於一體，體現護理的專業特點和學術發展水平。
全體編者本著高度認真負責的態度完成本書的編寫，但因時間倉促，難免有不妥之處，殷切希望讀者、同道提出寶貴意見和建議！
