適應症
1.髁、踝、粗隆或結節的撕裂骨折(如股、脛骨內、外髁骨折,踝部骨折,尺骨鷹嘴突骨折、肱骨大結節骨折,脛骨結節骨折等),特別是累及關節面者。這些骨折的骨片小,肌牽引力較大,易移位,外固定難以達到保持復位的目的,螺釘固定最為合適。
2.手法復位失敗的長骨螺鏇骨折、長斜骨折、蝶形骨折等。
3.股骨頸基底部骨折,用加壓松質骨螺釘加墊圈固定,可以起固定與加壓雙重作用。
術前準備
1.螺釘的選擇 術前應根據X線片選出長短合適,又合乎規格的螺釘,準備的數量應適當多些,以供選用。螺釘之螺紋要鋒利,其深度不宜太淺,螺距不宜太密,螺頭凹槽要完整。臨床上常用的螺釘有普通螺釘(machine screws)和加壓螺釘(AO screws)兩種。加壓螺釘又分為皮質骨螺釘和松質骨螺釘兩種。皮質骨螺釘為全長螺紋,也用於加壓鋼板的固定;而松質骨螺釘,螺紋較寬大,僅占螺釘長度1/3~1/2左右,二者均無自攻溝槽。普通螺釘和標準皮質骨螺釘的區別見表1。
表1 普通螺釘和標準皮質骨螺釘區別
螺釘類別 | 普通螺釘 (普通鋼板螺釘) | 標準皮質骨螺釘 (加壓鋼板螺釘) |
螺柱直徑(mm) | <3.0 | 3.0 |
螺紋直徑(mm) | 3.5 | 4.5 |
近側螺紋與螺柱所成角度 | 60° | 90° |
螺釘末端 | 有溝槽 | 無溝槽 |
2.鑽頭的選擇 鑽頭最好是不鏽鋼制的,雖無工具鋼製的鋒利,但不易折斷。直徑應稍小於螺釘,一般與螺紋基底部的直徑(即螺紋底徑)相同。長骨骨端與松質骨用的鑽頭直徑更應小些,螺釘才能牢固地咬住骨質,充分發揮固定作用。加壓皮質骨螺釘僅當其螺紋固定住對側骨皮質時,才有加壓作用。故鑽滑動孔(近螺釘頭的鑽孔),鑽頭直徑應與其螺紋直徑相等,而鑽螺紋孔(對側骨皮質的鑽孔)鑽頭應小於其螺紋直徑。
3.鏇鑿(螺絲刀、改錐)的要求 鏇鑿分普通直形、十字形和六角形三種,後二者用於加壓螺釘。鏇鑿頭的寬度和厚度必須與螺釘的螺頭凹槽相適應(寬度最好要超過凹槽的長度),鏇鑿頭要與凹槽的底部緊貼。如用不符合要求的鏇鑿,在鏇擰過程中容易損壞螺頭凹槽。最好用能固定螺釘的套筒式鏇鑿,可以穩而快地進退,而不易損壞螺頭凹槽。
4.螺絲錐(Tap)由於加壓螺釘末端無自動鏇出螺紋道的溝槽,因此,必須先用尖端有切割作用的銳利螺絲錐,將骨皮質鑽孔後,攻鏇出螺紋道,其直徑應與螺紋直徑一致。
手術步驟
1.保持復位 切開復位,骨折的復位必須在內固定手術全過程中穩定保持,以免移位,否則又需重新復位鑽孔,增加損傷。不同部位的骨折需用不同的器械來保持復位:長骨幹需用持骨鉗保持;骨突、髁、踝部可用巾鉗保持。
2.保護周圍軟組織 進鑽時應將周圍的軟組織拉開,對神經、血管更要小心拉開保護,以免在進鑽過程中被卷到鑽頭上而受損傷。一旦捲入,必須及時停鑽,而後緩慢逆轉鑽頭,細心松解被捲入的組織。
3.鑽孔 用手搖鑽(或電鑽、氣動鑽)持大小合適的鑽頭,按預定方向(一般垂直於骨折線或骨皮質)進鑽。開始應先鑽一小凹痕,然後在持續的輕微加壓下慢而穩定地鑽進。切忌用力太猛,以免鑽頭滑脫而損傷周圍組織,特別是在皮質骨上鑽孔時極易滑脫,尤應注意。長管骨的骨幹應鑽透兩層皮質骨,在將要鑽透時,均有發澀的感覺,鑽對側皮質骨有此感覺時,就要控制壓力,避免鑽入軟組織而造成損傷。鑽孔完成後,測量骨孔的深度,據以選擇長度適當的螺釘。在松質骨中,鑽進深度應稍短於螺釘長度,對骨質疏鬆者僅鑽開皮質骨即可。拔出鑽頭時要慢慢倒轉退出,不宜擺晃硬拔,以免鑽頭折斷在骨內。
如用皮質骨加壓螺釘,則應先用與螺釘螺紋直徑等粗之鑽頭(4.5mm)鑽近側皮質骨的滑動孔,然後用比螺釘螺柱略粗之鑽頭(3.2mm)鑽對側皮質骨之螺紋孔,再以絲錐攻(4.5mm)鏇出螺紋道。
4.擰入螺釘:選擇長度適宜的螺釘,按鑽孔方向慢慢鏇入,避免搖晃,以免造成孔洞增大或螺紋損壞而影響固定效果。為增強固定作用,螺釘必須穿過兩層皮質骨(釘尖剛露出對側皮質骨表面為度),最後擰緊螺釘,使骨折面緊密接觸。若用加壓螺釘,當皮質骨螺釘進入遠側螺紋孔後,越鏇進越緊,從而對骨折端產生加壓作用。松質骨加壓螺釘尾部加墊圈鏇進後,釘的有紋和無紋部分須分別固定於近、遠側骨折段內,螺釘鏇緊後即產生加壓作用。
5.縫合 內固定結束後,撤除保持復位的器械,檢查骨折端復位情況。如有條件,對某些涉及關節面的骨折應攝片檢查,滿意後即可按層縫合。
術中注意事項
1.進鑽時應經常滴注涼的生理鹽水,降低鑽頭轉動時產生的熱,以免損害骨細胞。
2.鑽孔與安置螺釘應一次成功,反應鑽孔或擰釘,勢必影響固定作用。鑽孔方向應位於骨折塊中心,螺釘置入的方向應與鑽孔方向一致。螺釘長短應當合適,過短的螺釘不起固定作用,過長則會突入軟組織,引起疼痛和損傷圖10 ⑴~⑸。
3.需用兩枚以上螺釘者,螺釘的合金成分應一致。
4.使用普通螺釘時,由於骨質的阻力,骨折端之間常有裂隙存在,故螺釘一定要擰緊,當螺釘擰到尾部時,再繼續擰入1~2轉,以消除裂隙。
5.使用加壓皮質骨螺釘時,滑動孔的直徑至少要與螺紋直徑相等圖10 ⑹;而使用松質骨螺釘時,其螺紋部分必須全部越過骨折線,否則將不起加壓作用圖10 ⑺。
6.鑽頭折斷多由於進鑽時搖晃所致。鑽頭的斷端如露出骨面,尚可用手搖鑽夾住後逆轉拔出,或用鋼絲鉗夾住慢慢退出。但一般多平皮質骨的表面折斷,取出比較困難,只能將骨折部位重新脫開,顯露和取出鑽頭後,重新復位內固定。
術後處理
術後即行石膏外固定,直至骨折癒合。如用加壓螺釘,固定牢靠,則可不用外固定。骨折完全癒合後,取出螺釘。臨床無症狀,位置很深的,可以不取出。
術後螺釘不能順利取出的常見原因是螺頭凹槽太淺,鋼質過軟,操作時選用的鏇鑿不合規格或使用不得法,致使凹槽邊緣損壞,不能取出。可改用鋼絲鉗夾住轉出;或鑿除螺釘周圍部分骨質,露出少許螺釘後,再用鋼絲鉗逆轉取出。