基本信息
手術名稱
髕骨骨折內固定術
別名
internal fixation for fracture of patella
分類
骨科/下肢骨折切開復位及內固定/髕骨骨折的手術治療
ICD編碼
79.3601
概述
髕骨的解剖及髕骨骨折影像表現。
髕骨骨折內固定術有多種手術方法，不同手術方法又各有其不同的適應情況與選擇。
1.絲線荷包縫合法 用於粉碎型骨折，骨折片不多，變位不大，且經復位後軟骨面平齊者。新鮮橫或斜折也可用。但現多採用鋼絲內固定，而放棄絲線法。
2.鋼絲內固定法 有鋼絲縱穿及橫環固定兩種方法，適應於橫或斜骨折，骨片不多、變位小的粉碎骨折，陳舊性移位不大者也可用。
3.張力帶固定法 單一鋼絲張力帶適應於橫及斜骨折。加用克氏針的鋼絲張力帶固定則適應於粉碎型骨折和部分髕骨切除的修復固定。
4.記憶合金聚髕器 適應於各類型包括粉碎型髕骨骨折。
5.部分髕骨切除術 適用於下或上極小片骨折，可將小骨片摘除，同時修復股四頭肌腱膜。
6.全髕切除術 嚴重粉碎型骨折無法修復，或陳舊性骨折顯著移位。
7.人工髕骨置換術 適應於全髕摘除者。
適應症
髕骨骨折內固定術適用於：
1.橫折或斜折有移位，上下骨塊分離>2～3mm，關節梯度相差>2～3mm，手法不能整復者。
2.粉碎型骨折。
3.髕韌帶或股四頭肌腱膜斷裂。
4.陳舊性骨折，有移位，無伸膝功能者。
禁忌症
1.膝部皮膚嚴重挫傷或擦傷並有淺層感染者，宜待7～10d皮膚條件好轉後再行手術。
2.嚴重粉碎型骨折、下極小片骨折等無法整復者，不宜做內固定。
術前準備
1.儘早手術，以免血腫吸收引致粘連。
如皮膚有擦傷、感染或條件不好，須待癒合後方能手術。
2.如需等待，關節積血可予抽取，減小張力。
3.充分止血帶下手術。
麻醉和體位
1.硬膜外或腰麻，也可用局麻。
2.仰臥體位。
手術步驟
1.絲線荷包縫合內固定術（InternalFixationforPatellarFracturebyPurse-StringSutureWithSilk）
（1）切口：以髕骨下緣或髕骨下半為中心，做髕前橫弧形切口，術後瘢痕在髕骨下方。或採用髕內側弧形切口。
（2）顯露：切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露骨折及股四頭肌斷裂處。屈膝，清除關節內積血和碎骨片，並沖洗。
（3）對合骨折：適於粉碎性骨折，對合骨折片，縫合裂開的關節囊。用兩根絲絨（7或10號）分別沿髕骨上下的周邊縫合髕骨旁筋膜，抽緊縫線，在髕骨兩側打結。或用1根絲線做周邊荷包縫合亦可。
（4）閉合切口，分層縫合，伸膝石膏固定。
2.鋼絲內固定術（InternalFixationforPatellarFracturewithWire）
（1）縱穿鋼絲內固定法（Internal Fixation for Patellar Fracture by Longituted Wire）
①切口與顯露同“絲線荷包縫合內固定術”。
②清除積血和碎小骨片後，伸膝試行對合骨折，要求達到關節面完整。
③用巾鉗或手鑽在髕骨上斷端中央水平線的兩側，向髕骨上緣前面各鑽一骨孔並使互相平行。同樣方式在下斷端斷面向髕骨下緣前面另鑽二骨孔。上、下骨孔應分別保持在一直線上。用0.5mm鋼絲做U形縫合，即經一側上、下骨孔穿入，再由另側上、下骨孔穿出。
④對合骨折，巾鉗暫予固定，擰緊鋼絲，將鋼絲的襻結埋入股四頭肌腱內。
⑤縫合修復關節囊、腱膜、筋膜與皮膚。石膏固定於伸位。
（2）橫環鋼絲內固定法（Fixation for Patellar Fracture by Circular Wire）
①切口與顯露同“絲線荷包縫合內固定術”。
②剝離髕骨兩側軟組織，露出髕骨側緣，在上、下骨折段側面中央與骨折線呈平行方向各鑽一骨孔，穿入鋼絲。
③對合骨折，擰緊鋼絲。
④分層縫合修復腱膜、關節囊、皮膚。伸位石膏固定。
（3）張力帶鋼絲固定法（Fixation for Patellar Fracture by Tenslle Band Wire）
張力帶鋼絲成功地用於大塊骨折、截骨術和假關節形成，特別適應於髕骨、尺骨鷹嘴、股骨大粗隆等處，可吸收張力，使骨骼承受壓力。
以髕骨為例，若將張力帶鋼絲放在髕骨中段周圍，當屈膝時，折塊前部即分離。若鋼絲置於髕前，穿過股四頭肌腱和髕韌帶，所有張力都被抵消，骨骼處於單純壓應力之下，可允許早期活動鍛鍊，且不需外固定。
①切口與顯露同“絲線荷包縫合內固定術”。仰臥位，在止血帶下進行。根據骨折類型，採用不同方式。
②單純橫骨折，先行復位，巾鉗暫時維持對位。經髕骨與股四頭肌在近骨骼處穿入第1條張力帶鋼絲（1～1.2mm）。第2條鋼絲更靠前穿過髕前纖維。然後擰緊鋼絲。
進一步修復斷裂的股四頭肌腱膜，分層縫合各層。無需外固定。
③張力帶鋼絲另加克氏針作為鋼絲的固定點，固定更可靠。
顯露骨折邊緣後，距髕骨前5～6mm處在近側骨塊上用2mm鑽頭鑽二平行骨孔，二孔距離20～25mm。鑽第1孔後，換克氏針插入，作為第2鑽孔的導針，保證二骨孔平行。
整復對位後以巾鉗維持，鑽頭由骨孔穿入，繼續在下骨折塊上鑽孔。再取出鑽頭，換上1.6mm克氏針，將近端彎成鉤狀，並剪除多餘部分。用1～1.2mm鋼線繞過克氏針，使接近在外側克氏針近端，便於以後取出。擰緊環繞（或“8”字交叉）的鋼絲，彎曲尾端以防滑脫，並剪除多餘部分，游離頭埋在軟組織內。調整克氏針使上端針尾向後彎轉，並將彎的部分錘入骨內，下端外露留10mm左右，彎曲使貼骨面，多餘部分剪去。
最後縫合修復關節囊和股四頭肌腱膜、術後無需外固定。
④髕骨粉碎骨折，若近及遠側骨塊鋸平能使互相適應，可用2枚拉力螺釘固定，再加用張力帶綱絲穿過肌腱附著處，可以保護螺釘。
⑤髕骨下極撕脫骨折，單獨的張力帶鋼絲固定可能會把髕骨下極帶入關節內。故先用一枚拉力螺釘固定，然後加用張力帶鋼絲完成固定。
如下極骨片小，可予切除，將關節囊縫合於髕骨關節面，再修復腱膜，術後石膏固定。
若採用張力帶綱絲，則與髕下韌帶斷裂的方法相同，鋼絲經股四頭肌附著點與脛骨結節做“8”字縫合。此法使骨折癒合轉為韌帶癒合。
⑥髕下韌帶斷裂：可用絲線縫合。為使固定結實，早期活動，可用張力帶鋼絲經股四頭肌附著點與脛骨結節做“8”字縫合，保護縫合線。
若脛骨結節骨質疏鬆，鋼絲可能拉開骨質而脫落，則用螺釘橫穿骨質，張力帶鋼絲繞過螺釘，予以固定。
3.螺釘內固定術（InternalFixationforPatellarFracturewithScrew）
①髕前U形或髕內側弧形切口。
②清洗關節腔積血和小碎骨片。對合骨折，以巾鉗暫予固定。用手鑽與骨折線呈垂直方向貫穿兩骨折段鑽二骨孔，擰入長短合適的螺釘固定。釘的尖端以能穿出髕骨下極為度。
③拉力螺釘與一般螺釘均可套用，前者較好。
④此適用於髕骨中段斜骨折，但因多套用張力帶鋼絲，已少用或不用。
