手術介紹
Gagner1992年完成世界上首例腹腔鏡胰十二指腸切除術。該例病人是一位慢性胰腺炎患者。Gagner為其施行了改良的保留幽門的胰十二指腸切除術。幽門與空腸採用對端吻合的方式。最初的手術方式採用純腹腔鏡技術，使用6個套管。後來發展成手助的腹腔鏡手術。兩種技術都是可行的，但手助技術手術時間短、並且可以使用手的觸覺來進行腫瘤探查和協助手術。用伸入腹腔的手可以進行牽引、用手指進行鈍性分離，以及用手控制意外出血，這在胰十二指腸切除這種非常複雜的手術中是非常有用的。
一、手術技術
手助的腹腔鏡胰十二指腸切除術需要置入5個套管，並在右肋下做一8cm切口，用於將非優勢手(左手)經一個手助裝置(DexterityPneumosleeve)伸入腹腔。在整個手術過程中，術者的左手放在腹腔內，並維持正常的氣腹壓力。用優勢手(右手)進行分離、切除和重建。伸人腹腔的手用於輕輕的牽引、觸摸腫瘤的範圍、評價腫瘤是否能夠切除。此外可以用手指壓迫控制出血，以及幫助體內縫合。置人手助裝置的切口可以用於取出標本。常規進行術中腹腔鏡超聲檢查，以進行腫瘤分期，了解腫瘤、胰腺及其血管的相互關係。
手助的腹腔鏡胰十二指腸切除以Kocher操作開始，即用內鏡分離剪剪開十二指腸外側腹膜，用左手分離十二指腸後區。此部位的小血管可給予電凝止血。在胰腺與下腔靜脈之間的無血管區用手指進行鈍性分離。游離結腸肝區，並用左手將其向下翻轉。打開覆蓋十二指腸第三部無血管的腹膜返折，向上到達腸系膜根部的大血管。這樣，十二指腸第二、三、四段均已游離，暴露下腔靜脈。
從前、側面打開覆蓋膽總管的腹膜。分開肝十二指腸韌帶前面的腹膜和小網膜，暴露該韌帶內的結構。用右角腹腔鏡分離鉗分離膽總管、門靜脈和胃右動脈。切除膽囊，並經膽囊管行膽道造影。用超聲刀(EthiconEndo—Surgery，Cincinnati，OhioUSA)翻開胃結腸韌帶，保留胃網膜右動脈。向幽門方向進一步分離，用內鏡組織釘合器距幽門lcm離斷十二指腸第一部。用一根粗線穿過膽總管，並將其提起。用30mm內鏡釘合器在距胰腺上緣大約3cm處將其離斷。
顯露胃十二指腸動脈，用內鏡釘合器將其離斷。用沖洗吸引棒將腸系膜上靜脈和門靜脈與胰頭部鈍性分離。在左手協助下，將胰頸部小心、輕輕的與門靜脈分開。用超聲刀在門靜脈和腸系膜血管前方，自胰腺下緣開始向上離斷胰腺。此處用超聲刀分離極少出血。用組織釘合器將十二指腸第四段離斷。然後用超聲刀將腸系膜上靜脈從胰腺鉤突分離。將標本置於非滲透性尼龍袋(CookSurgical，Blooming—ton，IN，USA)中，然後從手助袖套中取出。
用體內縫合技術完成三個吻合口的吻合。將近端空腸袢拉到上方於胰腺斷端對合，用其對系膜側腸壁與胰管行雙層吻合。在吻合口中置入一5F兒科導管作為支架，長度5cm即可。該支架管的一半插入胰管，用4—0單股可吸收縫線將其固定在胰管和空腸。然後用3—0絲線間斷縫合胰被膜和空腸袢漿肌層。用3—0單股可吸收縫線行肝總管空腸端側吻合，吻合口前、後壁均為連續縫合。最後將胃與空腸經手助袖套提出至腹壁外，行幽門空腸對端吻合。於空腸內置入一餵養管，經任一就近穿刺孔引出。於吻合口前、後各置一橡皮引流管。
評價
1992年Gagner首次為一位慢性胰腺炎病人施行了腹腔鏡胰十二指腸切除術。1994年有人報告了該術式的動物手術模型。Cusehieril994年報告2例腹腔鏡胰十二指腸切除病例，認為術後恢復與常規手術無差別。1996年有作者報告小切口+腹壁抬起裝置行腹腔鏡胰十二指腸切除，認為術中視野明顯改善。唯一的腹腔鏡胰十二指腸切除術系列報告是在1997年。該組病人中6例女性，4例男性，平均年齡71歲。8例為壺腹周圍癌，2例慢性胰腺炎。平均手術時間8．5小時(5．5小時～12小時)，中轉開腹手術率40%。併發症包括胃排空延遲、脾臟出血和胰瘺各1例。從該組病例來看，似乎術後恢復等與開腹手術無明顯差別。
完全的腹腔鏡胰十二指腸切除術技術上面臨巨大的挑戰，但卻是完全可行的。然而在惡性病人手術時，由於缺乏觸覺感受可能導致診斷錯誤、定位困難以及對腫瘤播散估計不足。這是腹腔鏡惡性腫瘤手術未被廣泛接受的主要原因之一。肥胖和既往腹部手術史使牽引臟器和分離增加了額外困難。筆者認為手助技術使腹腔鏡胰十二指腸切除更為安全、技術難度更低。因為需要做一個小切口取出標本，所以在手術開始前做一個切口置人手助裝置似乎也合情理。這項技術使手術時間縮短，並更符合腫瘤手術學原則。手助技術也可用於替代中轉開腹手術，或作為腹腔鏡和開腹手術的中問步驟。從而保留了微創手術的優越性，同時用伸入腹腔的手保證了手術的安全性。目前報告的手助的腹腔鏡胰十二指腸切除病例數還太少，很難得出整個併發症發生率、死亡率和手助技術有關的併發症發生率的結論。筆者認為手助技術確實可以給複雜的腹腔鏡胰十二指腸切除術帶來很多幫助，如改善腹腔探查和暴露重要解剖結構的效果，以及能夠更好的進行器官牽引、安全的進行分離和方便的標本取出。
儘管手助技術可能改進腹腔鏡胰十二指腸切除的效果，但很多問題還是引起人們的關注。有人認為進行這種非常規的分離時病人處在隨時都有可能發生危險的境地；也有人認為無論純腹腔鏡或是手助的腹腔鏡胰十二指腸切除術都是不徹底的腫瘤手術。在常規胰十二指腸切除術中，開腹僅是整個手術過程中一小部分內容。為此可以有理由認為，僅僅是避免了開腹不會影響病人的術後康復。當然，隨著經驗的積累和技術、設備的改進，腹腔鏡胰十二指腸切除術會體現出其微創的優越性。
