目的 探討在普通光鏡下如何識別新型隱球菌及腦脊液中新型隱球菌數量與預後的關係。
方法 在入院及治療1月後各腰穿取腦脊液3～4ml，充入白細胞計數池內，觀察隱球菌形態並計數。分析隱球菌數量動態變化與臨床療效的關係。結果 隱球菌與細胞在高倍鏡下形態明顯不同。2例首次腦脊液隱球菌數＞200×106/L者，均惡化。腦脊液隱球菌數小於50×106/L的3例患者全部治癒。治療1月後4例隱球菌轉為陰性者1例好轉，3例痊癒；2例隱球菌數大於200×106/L者，病情無好轉。結論 腦脊液隱球菌數量與臨床療效及預後有關。
新型隱球菌腦膜炎是嚴重的中樞神經系統感染性疾病，一般認為普通顯微鏡下隱球菌與細胞鑑別困難，難以計數，給診斷和療效觀察帶來一定的困難。為此，我們通過對14例確診的新型隱球菌腦膜炎患者腦脊液(CSF)中隱球菌的形態觀察，發現隱球菌與細胞形態並不相同，高倍鏡下易於鑑別，通過直接對隱球菌計數進一步觀察了隱球菌數量的動態變化與臨床療效的關係。現將結果報告如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料 本組男9例，女5例，年齡12～56歲，平均32歲。系統性紅斑狼瘡合併隱球菌腦膜炎3例，慢性腎功能不全並隱球菌腦膜炎2例，腎移值後並隱球菌腦膜炎1例，原因不明8例。均經腦脊液墨汁染色確診。
1．2 方法
1.2.1 在入院時及治療1月後，按腰穿常規取腰池腦脊液3～4ml，半小時內將混均的腦脊液充入白細胞計數池內，觀察隱球菌形態並按白細胞計數方法計數隱球菌。然後取2ml，以4000r／min離心10分鐘後，取約1／4滴的沉澱物塗片行墨汁染色查隱球菌。
1.2.2 療效評判標準 痊癒：症狀消失，墨汁染色陰性。好轉：症狀減輕，如頭痛減輕，體溫下降，顱內壓下降，意識好轉等。惡化：症狀加重。
2 結 果
2.1 計數池中隱球菌的形態特點 低倍鏡下白細胞的折光性強且略帶螢光，紅細胞折光性弱，略帶橙紅色，而隱球菌介於兩者之間。高倍鏡下菌體大小不等，多數小於白細胞，約為白細胞的1／4，甚至更小。菌體呈圓形，周邊清楚有圓形環，調節微調可見到較清楚的莢膜，有時可見到啞鈴狀菌體，它是隱球菌芽生孢子的特徵性結構。菌體內還可見到點狀折光性強的結構。而白細胞略帶淺黃色，胞體內均勻分布顆粒狀，周邊無清楚的圓環狀邊界，無莢膜等特點，與隱球菌不同。
2．2 隱球菌數量變化與臨床症狀的關係 14例中12例未經離心直接在計數池中看到隱球菌並計數，另2例經離心沉澱後在計數池中看到隱球菌。前者首次腦脊液隱球菌計數與臨床症狀和預後的關係見表1。2例首次腦脊液隱球菌數＞200×106/L者，全部惡化。小於50×106/L的3例全部治癒。首次腦脊液中隱球菌數與預後有關。
表1 首次腦脊液隱球菌計數與預後的關係（例，n＝12）
隱球菌數（×106/L）例數惡化痊癒
＞200220
100～200312
50～99413
＜50303
2.3 治療1月後臨床症狀與隱球菌計數的關係 見表2。4例隱球菌轉為陰性者1例好轉，3例痊癒。2例隱球菌數大於200×106/L者，病情未能逆轉。隱球菌數量變化與臨床症狀的變化有關。l例入院後2周死亡，未統計在內，死亡前隱球菌計數為416×106/L。
表2 治療1月後隱球菌計數與臨床症狀的關係(例，n=11）
隱球菌數（×106/L）臨床症狀
好轉惡化痊癒
＞200020
100～200210
l～49200
陰性103
3 討 論一般認為在普通光鏡下，隱球菌與細胞形態難以區別［1］，鏡檢的陽性率又較低［2］。因此，通常在腦脊液檢查中對隱球菌不計數。我們通過觀察發現隱球菌與細胞在高倍鏡下形態明顯不同，不難區別。而且直接計數與墨汁染色隱球菌陽性率相比並無差別。因此，直接在計數池中對隱球菌計數是準確、可行的。
隱球菌治療中的療效觀察以臨床症狀的改善和墨汁染色轉陰為指標，難以量化。墨汁染色又易受所取腦脊液標本的多少、所留沉澱物量的多少、鏡檢時墨汁塗片的面積和厚薄諸因素的影響，因而不能客觀地反映隱球菌的數量變化。觀察本組患者腦脊液隱球菌數量變化與臨床症狀的關係，發現首次腦脊液中隱球菌數與預後有關，大於200×106/L者預後較差，並隨著隱球菌數量的減少，臨床症狀好轉。3例惡化病例中2例隱球菌數大於200×106/L，l例死亡病例死亡前的隱球菌數達416×106/L。顯然腦脊液中隱球菌數量的變化可以做為治療效果的敏感指標。且首次腦脊液中隱球菌數與預後有一定的關係，大於200×106/L者預後較差。但由於例數較少，尚需進一步的觀察。
鏡檢陽性率低的弱點在一定程度上限制了其套用，但經離心後再次鏡檢提高了陽性率，本組病例中直接鏡檢隱球菌陽性12例，離心後亦全部陽性。雖然離心後隱球菌計數的影響因素較多，準確性受到影響，但由於離心處理的條件相同，隱球菌數量變化的趨勢對療效的判定仍有參考價值。因此，如能掌握細胞計數池內隱球菌的形態特點並進行動態觀察，能有效地指導臨床治療，評價療效和估計預後。
參考文獻
1，萬均才，胡振序，林瓊.腦脊液中新型隱球菌的形態學特點、計數方法及其臨床意義.腦脊液學與臨床雜誌,1995，1:27
2，盛利，王之幫，胡艷榮.腦脊液細胞學檢查對隱球菌性腦膜炎的診斷價值.腦脊液學與臨床雜誌,1995，1:29
IgA、IgG
腦脊液新型隱球菌檢查
陰性 IgA：0．001—0．006 g／L
IgG：0．01～0．04 g／L
陽性結果意味著有新型隱球菌感染，患有新型隱球菌性腦炎。1．腦脊液中IgG顯著增高見於化膿性腦膜炎；增高見於結核性腦膜炎、亞急性硬化性全腦炎、多發性硬化症、種痘後腦炎、麻疹腦炎、神經梅毒、急性病毒性腦膜炎、脊髓腔梗阻。腦脊液中IgG減少見於癲癇、X線照射、服類固醇藥物。2．腦脊液中IgA增高見於腦血管病、變性疾患、Jacob—GreutzfelDT病。腦脊液中IgA減少見於支原體脊髓膜炎、小腦性共濟失調、癲癇。
