術前準備
1.如腫瘤比較大,術前應作短期(約2周)放射和化學藥物治療。腎母細胞瘤的大部分細胞對放射線敏感。巨大腫瘤可先行放射治療使瘤體縮小,然後再作切除,較為有利。術後亦可輔以放射治療提高療效。化療以長春新鹼或更生黴素為佳。
2.術前灌腸清潔腸道。
麻醉
基礎麻醉加骶管麻醉、硬膜外麻醉或全麻。
手術步驟
以右側為例
1.體位 平臥位,右側腰部略墊高。
2.切口 可採用經腹腔部切口,也可作腹部“─┤”形切口,如需較大切口可作胸膜聯合切口。
3.探查腹腔 進入腹腔後,如無腹水和轉移子瘤,包括主要臟器無轉移淋巴結,即可於升結腸外側切開後腹膜。
4.分離腎門及腫瘤 將升結腸及系膜向內推開,直至顯露腎門部為止。仔細分離腎動、靜脈,並予以鉗夾、切斷、結紮和縫扎。腫瘤周圍的血管比較粗大,需一一結紮,一旦撕裂,出血量很大。應避免下腔靜脈的損傷。
5.清除淋巴結 將腎蒂周圍及腹主動脈旁淋巴結,連同周圍脂肪組織和腎上腺一齊切除。在處理腫瘤上極後側時,應注意避免損傷十二指腸。
6.切除腫瘤 在靠近膀胱處切斷輸尿管,殘端用石碳酸、酒精和鹽水塗拭後,用粗絲線縫扎,將腫瘤完整切除。仔細檢查腎窩有無出血;如有明顯出血點,應予結紮,滲血可用熱鹽水紗布壓迫止血。
7.引流,縫合 徹底止血後,在腎窩內放一香菸引流,由切口的外側戳孔引出。最後,用絲線間斷縫合後腹膜,關閉腹腔。
術中注意事項
1.手術操作需輕巧,以免瘤栓因擠壓而轉移。
2.腫瘤表面連線臨近組織的血管,都必須在兩斷端縫扎。
3.如升結腸系膜已被腫瘤侵蝕,可將該部系膜切除或曠置,保留回結腸動、靜脈圖2。
4.在分離腫瘤內緣時,必須注意勿損傷腔靜脈,可沿腔靜脈外注射生理鹽水以利分離。分離前應先在腔靜脈上下各繞一紗布帶,以備萬一出血時可以立即控制和修復。
5.如腫瘤侵入腎靜脈,形成瘤栓,應先將腎靜脈近端結紮,再行腫瘤切除。如腔靜脈內形成瘤栓,應先將腎動脈結紮,再進行腎靜脈和腔靜脈區的分離,以紗布帶暫時控制腎靜脈匯入腔靜脈處的上下,再分離出對側腎靜脈,也穿過紗布帶暫時阻斷血流。結紮腔靜脈阻斷段分出的腰靜脈。在腎靜脈匯入腔靜脈處用細線牽引後,橫行切開腎靜脈前壁,將瘤栓完整取出,然後再將該段靜脈後壁切斷,腔靜脈裂口用細線外翻縫合 ⑵。
術後處理
1.套用抗生素預防感染,術後48小時拔除香菸引流。
2.術後24小時,如腸音恢復,可進流質飲食。
3.一般在拆線後可進行放射和化學藥物治療。