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說到脊髓鞘內用藥使人們聯想到椎管內用藥，尤其是硬膜外腔用藥，過去有的麻醉醫師防範意識較差，用藥不科學（沒有依據），總是想當然的把硬膜外腔當作是個大垃圾堆，什麼藥都往裡倒，結果造成深痛的教訓。如例一，硬膜外麻醉後，為防止硬膜外腔感染，將抗生素注入硬膜外腔，造成病人永久性截癱；例二，在脊髓鞘內注入高濃度局麻藥，致使脊髓發生空洞性壞死；例三，在給椎間盤突出病人治療中，向硬膜外腔注入各種各樣的藥物，包括中成藥製劑，造成硬膜外腔廣泛粘連，給進一步治療造成了困難；例四，在術後鎮痛中，盲目用藥，不考慮藥理作用（藥物作用受體），將曲馬多用於硬膜外腔，用藥量是靜脈的10倍，但效果不如靜脈給藥好，等等舉不勝舉。遺憾的是目前廣東省還沒有制定出麻醉和疼痛診療操作規範和標準，質控組織還沒成立。
椎管內用藥對麻醉醫師來說有兩個目的：一是實施臨床麻醉；二是進行疼痛治療。在用藥時要考慮三方面：一是藥理性（藥物作用受體）；二是生化特性（藥物到達受體的過程，即生物利用度）；三是理化特性（與組織的相容性）。
下面主題是談脊髓鞘內給藥，怎樣才能做到用藥合理、有效、安全，這就必須科學的用藥、有依據的用藥。如果脊髓上沒有受體，還在鞘內用藥，這樣產生的鎮痛往往是經血液吸收後重新分布至大腦產生的；那么應該如何評估經椎管途經給藥鎮痛效能，是否必須綜合分析給藥途徑的費用、創傷、鎮痛效果、副作用等方面因素？是否必須具有良好的性價比？才考慮脊髓鞘內給藥。
在1979年，Wang等報導了鞘內注射阿片類藥物成功地解除了癌痛患者的疼痛。從那時起，鞘內注射阿片類藥物廣泛地套用於治療癌性或非癌性疼痛。同口服或胃腸外給藥一樣，長期鞘內注射阿片類藥物也會逐漸產生耐藥性。在過去的20多年中，臨床醫生和研究員一直在研究阿片類藥物，如鞘內給予嗎啡以及阿片類藥物和非阿片類鎮痛藥的聯合使用。
2.鞘內用藥的生理學和藥理學
初級傳入傷害性感受器在脊髓背角形成突觸聯繫。這第一級突觸受脊髓上的下行神經（傳至脊髓）、脊髓的中間神經元及其他初級傳入神經元的相互調節。脊髓灰質分為10層（REXED'S分層），與感覺傳入有關的主要是Ⅰ-Ⅶ層和Ⅹ層（附表1、附圖1）
①阿片類受體：主要分布於脊髓灰質的Ⅱ和Ⅲ層。鞘內給予的阿片類藥物主要作用在突出前水平，以減少傷害信息的傳遞。
②α-2腎上腺能受體：主要分布於脊髓背角突出後。鞘內給α-2腎上腺能藥物可樂定，激活脊髓的下行抑制通路，包括降低As和C纖維介導的軀體交感反射、自主交感神經活性及提高脊髓內神經元的去極化閾值。
③毒覃鹼受體：分布於脊髓背角Ⅱ和Ⅲ層的初級傳入神經元的突出前末梢。鞘內注射膽鹼酯酶抑制劑-新斯的明，可產生鎮痛作用。目前，研究表明鞘內給予可樂定產生的鎮痛作用受到脊髓毒覃鹼樣和菸鹼樣受體的調節，而可樂定的抗異常疼痛作用是因為脊髓釋放了乙醯膽鹼。
④腺苷受體：存在於脊髓背角的灰質中，鞘內給予腺苷對傷害性感受的作用有限，往往不能單獨使用。腺苷可減少疼痛異常和痛覺過敏的面積，與新斯的明有協同作用與可樂定有相加作用。
⑤環氧合酶-1（COX-1）和環氧合酶-2（COX-2）：存在於脊髓的神經膠質和神經元中。研究表明鞘內使用非選擇性COX抑制劑酮咯酸能夠產生鎮痛作用，可能逆轉了因脊髓內長期使用阿片類藥物產生的高敏性（痛覺過敏）。有證據表明新斯的明和酮咯酸在鞘內使用存在協同作用。
⑥N-甲基-D-天（門）冬氨酸受體（NMDA受體）：存在於脊髓背角位置不確切。鞘內使用NMDA受體拮抗劑對神經性疼痛患者能夠產生抗傷害感受作用。這些藥物還預防或降低了脊髓的"上揚"現象，這種"上揚"在慢性疼痛綜合症的發展和長久不愈中起很大作用。NMDA受體拮抗劑也可用於改變急性或慢性阿片類藥物使用導致的感覺高敏性。但要注意這類藥物的神經毒性。
3.脊髓鞘內給藥
①硫酸嗎啡：長期以來是鞘內使用的主要藥物。大多數醫生仍然使用嗎啡作為鞘內鎮痛泵中的首選藥物。鞘內注入嗎啡對大多數傷害性疼痛患者是有效的，對許多神經性疼痛患者有一定作用。胃腸外嗎啡用量和鞘內嗎啡用量之比為100：1。對全身性使用嗎啡已經有良好的鎮痛作用但不能耐受其副作用的患者，用小劑量的鞘內嗎啡劑量可能得到充分的鎮痛效果。對大多數鞘內鎮痛患者來說，第一個嗎啡的阿片類藥物替代物是氫嗎啡酮。氫嗎啡酮除了與嗎啡的作用強度之比是5：1外，在很多方面與嗎啡相似，芬太尼、舒芬太尼、鹽酸哌替啶和美沙酮都已經在鞘內使用，其作用結果也各不相同。嗎啡和氫嗎啡酮在鞘內使用已經有肌痙攣作用，一旦發生應停止該藥，滴定苯丙二氮卓類作為替代治療，改用全身性阿片藥物預防停藥反映及有效的監測。嗎啡和氫嗎啡酮鞘內用藥的另一個併發症是導管頂端炎性團塊的形成，有報導合用可樂定可降低炎性團快的發生率，計量>25mg/d的可樂定可以消除炎症團塊。如果鎮痛作用突然消失或產生新的，逐漸加重的神經症狀，應該考慮導管尖部炎性團塊的形成，應停藥改用其他方法。阿片類藥物鞘內使用的最後一個問題是藥物的耐藥性，一般認為鞘內嗎啡需要量>18-20mg/d時，應該嘗試其他的方法。
②可樂定：FDA已經批准對阿片類無效的癌性頑固性疼痛患者使用可樂定進行硬膜外鎮痛，大多數執業醫生將可樂定作為二線藥物（一線藥物為阿片類）用於鞘內注射。在阿片類用於軀體性疼痛效果不佳時，局麻藥可能是所選擇的藥物。當二種藥物聯合使用無效時，聯合使用阿片類藥物，可樂定和局麻藥等三種藥物也是合理的。可樂定的鞘內使用劑量，聯合套用阿片類時，一般2-4ug.kg-1.h-1開始逐漸加大劑量直到有效，單獨鞘內給可樂定從4-8ug.kg-1.h-1直到有效，一般不超過30ug.kg-1.h-1的劑量。同時必須監測有無副作用，包括：心動過緩、低血壓、口乾和鎮靜作用等。當導管頂部超過T5時，心動過緩更明顯。低血壓容易發生在以下兩種情況：一是靜息時收縮壓低於95mmHg的年輕女性。二是未經控制的高血壓患者，當交感緊張被阻滯時，更容易放大可樂定的副作用。局麻藥經常作為鞘內藥物，常常與可樂定和（或）阿片類聯合使用。最常用的局麻藥是布比卡因，速度0.5-5mg/h之間。大劑量的布比卡因可能會引起麻木、運動肌無力和可能的腸、膀胱功能障礙，小劑量（<0.5mg/h）布比卡因是否有鎮痛作用還不明確。隨著時間的推移，快速耐藥反映可能需要增加麻醉藥的劑量。
③新斯的明和腺苷：新斯的明和腺苷是鞘內使用的三線或四線藥物，只有在阿片類麻醉藥、可樂定及局麻藥使用無效時他們才起主導作用。當用於術後鎮痛時，新斯的明劑量範圍為12.5-25ug。在有些患者可耐受的輸注速度為0.5-1.0ug/h。新斯的明最主要副作用是噁心、嘔吐，導致一些患者不能使用。
當患者有顯著高敏性和/或對痛覺過敏時，使用腺苷是非常有幫助的。這種情況常見於有慢性神經性疼痛的患者，諸如複雜的局部疼痛綜合徵、單神經性疼痛或神經根病。負荷劑量一般為1-2mg。目前輸注的經驗尚有限，起始劑量為0.05-0.1mg/h。腺苷的生物半衰期很短，但是腺苷單次住入鞘內鎮痛作用可持續>24h。近來發現在患者而不是志願者身上的一個副作用是背痛。這種副作用歷時短暫，在藥物注入數小時後就解除了，其確切機制還不清楚。
④Ziconotide：Ziconotide是蝸牛毒素（conotoxins）的代表藥之一，為特異的N-型鈣通道阻滯劑。研究表明，鞘內使用Ziconotide對神經性疼痛患者有效。但其治療譜非常窄，當劑量大時會引起副作用，包括眼球震顫和記憶喪失。目前其小劑量和慢滴度正進行臨床研究，如果該藥的副作用能夠最大程度的減少，那么對頑固性神經性疼痛的治療還是非常有幫助的。
⑤加巴噴丁：在過去的10年內，在治療疼痛的藥物中，可能沒有任何藥物比口服型加巴噴丁影響大。在止疼藥的效果上，早期的動物和人體研究已經證明，加巴噴丁鞘內使用可能有效。
⑥酮咯酸：在脊髓中有COX-1和COX-2同Ⅰ酮。無論是在動物還是人體模型中，酮咯酸鞘內使用都能產生鎮痛作用。該藥可能有希望逆轉鞘內使用阿片類藥物產生的高敏性和耐藥性。目前進行的一個雙盲、安慰劑對照的前瞻性研究來進一步評估長期持續給入阿片類藥物的患者鞘內使用酮咯酸的作用。
4.鎮痛藥物的聯合使用
目前證明沒有一種藥物對所有的患者或所有的疾病過程都是有效的，阿片類藥物（嗎啡和氫嗎啡酮）仍舊是鞘內鎮痛藥物的主流。許多鞘內系統的植入和管理方面的專家已經認識到尋找替代藥物的重要性。目前，局麻藥和可樂定是鞘內阿片類藥物的最常見的輔助藥物。為了最大化鎮痛效果，有時需要同時使用兩種或三種藥物。長期使用鞘內導管系統需要靈活用藥。
隨著輔助藥物和新泵技術的發展，鞘內給藥方式已經得到廣泛的套用。沒有任何一種單藥或聯合用藥對所有的患者都有效。對大多數頑固性疼痛綜合徵患者來說，疼痛的完全解除仍然是不確定的。對許多治療疼痛的執業醫生來說，神經性疼痛綜合徵是最難治療的。如果患者選擇得當，長期鞘內給藥治療可以取得成功。鞘內給藥治療的潛在患者應該進行篩選，在植入泵前要進行試驗。如果有植入泵治療的適應症，患者期望值應該適當，但是在一旦泵植入後，就應該最大化的增強泵功能。藥物和設備應該繼續有新的發展，使這種常規的鎮痛技術方法有更好的套用前景。
