手術圖解
圖1 胰頭十二指腸切除術的切除範圍
圖2 胰頭活組織檢查
⑴探查外側
⑵探查下側
⑶探查上側
圖3 胰腺癌局限情況的探查
⑴分離外側
⑵分離下側
⑶顯露腹主動脈及下腔靜脈，清除主動脈旁淋巴結
⑷分離上側
⑸切斷膽總管、胃和胰體
⑹切斷空腸
⑺分離胰腺鉤突
圖4 分離胰腺
圖5 胰頭癌切除後胃腸道重建的兩種方法
⑴後壁外層間斷縫合
⑵後壁內層間斷縫合
⑶前壁內層間斷縫合
⑷前壁外層間斷縫合
⑸吻合完畢
⑹吻合後的切面
圖6 胰空腸端端吻合術
圖7 膽總管空腸端端吻合術
圖8 胃腸道重建完畢
圖9 胰腺二期手術原空腸膽囊的吻合不動，再行空腸胰腺、胃空腸、空腸空腸吻合
適應證禁忌證
1.胰頭部癌、乏特壺腹癌、膽總管下段癌、壺腹周圍的十二指腸癌。其中，胰頭癌療效較差，對壺腹周圍癌的療效較好。
2.其他如十二指腸平滑肌肉瘤、類癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要時可選用此術。
3.不適行此手術的情況是：肝已發生轉移；膽總管和肝管轉移；肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結廣泛轉移；腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動脈緊密粘連。
4.對長期嚴重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側吻合或先行ptcd、ercp引流後，待病情好轉後再行二期或擇期根治切除。二期手術一般爭取在第1期手術後10日左右施行，最遲不得超過2周。二期手術常因粘連造成困難，故原則上應儘量爭取一期根治手術。
術前準備
1.糾正全身情況，進高熱量、高蛋白飲食，輔以膽鹽和胰酶，以助消化吸收。術前反覆多次少量輸血，能提高血紅蛋白和血壓。
2.治療黃疸，主要是保護和改善肝、腎功能。術前幾日每日靜脈滴注10%葡萄糖1000ml。採用茵陳、白朮、梔子、木香、鬱金、青蒿等中草藥治療，很有補益。有條件時先行ptcd或ercp引流是最好的減黃措施。
3.改善凝血功能，除反覆輸新鮮血外，應給足量的鈣和維生素k1、k3、c。術前3日肌肉注射止血劑。
4.膽道梗阻後常引起肝內感染，術前應常規套用抗生素、滅滴靈等，以預防感染。
麻醉
連續硬膜外麻醉維持的時間長，反應較小，腹肌鬆弛良好，便於顯露。
步驟注意事項
1.切口 上腹正中切口或右上腹正中旁切口，便於上、下、延伸，顯露充分。
2.探查 探查的目的主要是了解病變性質，以決定是否需要切除；了解周圍組織情況，以決定是否能夠切除。
⑴決定病變性質：進入腹腔後，需檢查以下情況，以決定病變的性質。
膽囊大小：肝內梗阻或膽石病時，膽囊不大或中等大小，膽石病還可觸到結石，而胰頭癌則膽囊明顯腫大，且不能排空。
胰頭部腫塊：胰頭癌及壺腹周圍癌的腫塊均在十二指腸降部內側，前者一般較大、很硬，在胰頭內，而後者較小、較軟，在十二指腸腔內。慢性胰腺炎時，胰腺呈瀰漫性腫硬，質地較癌腫相對為軟。
x線造影：對於難區別的膽石病，可行術中膽道x線造影診斷，或行術中b超探查鑑別。
活組織檢查：當確診不能鑑別病變性質時，可考慮行胰頭部腫塊活組織檢查。先切開大網膜囊，顯露胰頭部有病變的部分，同時切開十二指腸外側的後腹膜，用左手拇指固定胰頭部，示指自胰頭背側向腹側頂起，切開胰腺，用尖刃刀在硬塊上切一小塊活組織，作切片檢查[圖2]。取活組織檢查過程中，注意勿損傷血管和胰管。
為了減少活組織檢查引起出血和增加癌細胞擴散的危險，也可使用肝穿刺針取胰頭部硬塊活組織作切片檢查但準確性較差。
切開十二指腸檢查：可鑑別胰頭癌或壺腹周圍癌和十二指腸良性腫瘤，但此操作有一定危險性，且易使腫瘤擴散或腸內細菌播入腹腔，在非特殊必要時應儘量避免。
⑵決定能否切除：能否行根治性切除，需檢查以下各種情況後才能決定。
癌的局部情況：檢查癌腫本身是否越出腺體和侵及門靜脈、腸系膜上動靜脈、腹主動脈、下腔靜脈等重要血管。如被侵及，則不能進行根治性手術。檢查方法可分3步進行：
第1步探查外側：切開十二指腸外側的後腹膜，將十二指腸及胰頭部向內翻轉，用左手示指探查胰頭部背側及主動脈和下腔靜脈腹側的間隙，如容易將手指伸入此間隙，說明癌腫尚局限於胰內[圖3 ⑴]。如不能分開伸入，則說明癌已侵及主動脈或下腔靜脈。
第2步探查下側：將胃、橫結腸及大網膜提向上方，顯露橫結腸系膜，在儘量遠離十二指腸懸韌帶處切開，顯露腸系膜上動脈靜脈、結腸中動脈和胰十二指腸下動脈。用右手示指伸入胰腺背側，由內側向外側將胰腺與腸系膜上動、靜脈分開[圖3 ⑵]。如已固定，說明腫瘤已侵及血管，勿再勉強分離，以防大出血。此步驟也可經切開胃結腸韌帶，在胰頸部下緣切開後腹膜，在腸系膜上靜脈和門靜脈前，胰頸後之間用手指探測胰塊與門脈的關係。
第3步探查上側：將膽總管和胃小彎中點之間的胃十二指腸韌帶切開，顯露肝動脈，結紮、切斷胃右動脈，將左手示指伸入胰腺上緣的背側，沿門靜脈腹側向下分離[圖3 ⑶]。如腫瘤未侵及重要血管，此手指可與下側伸上的右手示指相遇；否則表示腫瘤已侵及重要血管。
經仔細探查，如判斷腫瘤不能切除，應即終止手術。
3.切除 如經仔細探查，判斷腫瘤能夠切除，即可將胰頭部、胃竇部分，十二指腸全部、空腸一部分和膽總管一併切除。
⑴充分分離準備切除的臟器：將探查時的胰頭上、下、外側3處作的後腹膜切口連線，充分顯露準備切除的臟器。
分離外側：分離橫結腸肝曲，並向內下推移，直至胰腺頸體連線部，再將十二指腸降部和胰頭向內側分離至下腔靜脈及主動脈附近。繼續將大網膜沿胃下緣切斷，進一步顯露腸系膜上動、靜脈，並將分出的胰十二指腸下動、靜脈的胰頭小分支結紮、切斷，並清除腸系膜根部淋巴結[圖4 ⑴]。然後，將十二指腸橫部向上翻起，顯出其後方的主動脈和下腔靜脈，並清除胰頭後及主動脈周圍淋巴結[圖4 ⑵ ⑶]。
分離上側：結紮切斷胃十二指腸動脈及幽門上區的各小血管分支、並清除肝十二指腸韌帶內及幽門上淋巴結，顯露膽總管下段及膽囊管。將膽總管向上外側拉開，用手指進一步分離胰頭後部與門靜脈之間的疏鬆組織。邊分離邊將胰頭向下牽拉，顯露門靜脈下段的脾靜脈與腸系膜上靜脈分支，充分分離出準備切除的臟器[圖4 ⑷]。
⑵切斷膽總管：在十二指腸上緣切斷膽總管，遠端暫時鉗夾或結紮，近端用止血鉗鉗夾，備以後吻合用。此時進一步清除肝總動脈乾、胃左動脈乾及腹腔動脈周圍淋巴結。
⑶切斷胃：為了便於徹底切除胰頭和防止術後吻合口潰瘍，需將胃竇部切除。切斷處兩端均以直鉗夾緊，遠端隨胰頭癌一併切除，近端留待修復時吻合用。還可根據具體情況採用選擇性迷走神經切斷術，以防止吻合口潰瘍。
⑷切斷胰體：以左手示、中指伸入胰腺後壁作為支持固定，再用拇指仔細檢查胰頭癌大小範圍，在距腫瘤最少3cm處橫斷胰體。切斷前在切線兩側上、下緣各縫扎一針，以防切斷後出血。切斷後，頭端用粗絲線扎牢固定，體端以中號絲線間斷褥式縫合止血，備以後吻合用。胰管最好找出，如較粗，應多留0.3cm，在中間剪開向上、下外翻後縫合固定於胰腺組織上；如較細，可不予處理[圖4 ⑸]。胰腺切斷後沿胰體上緣向左繼續清除脾動脈乾及脾門淋巴結。
⑸切斷空腸：在十二指腸懸韌帶遠端6～8cm處切斷空腸，近端鉗夾或結紮，向上推過橫結腸系膜裂孔，準備切除，遠端暫用直止血鉗夾住，備吻合用[圖4 ⑹]。
⑹分離胰頭鉤突：將切斷的胰腺頭端外翻，仔細將其後壁與門靜脈和腸系膜上靜脈相聯繫的小血管一一結紮、切斷，將鉤突顯露。用左手示指放在胰頭和下腔靜脈之間，拇指在前，分離結締組織。分離出鉤突後即可將需要切除的臟器整塊切除，仔細止血[圖4 ⑺]。
4.消化道重建 切除後，胃腸道4個殘端需要作胰空腸吻合、膽總管空腸吻合和胃空腸吻合等手術修復[圖5]。
⑴胰空腸吻合：胰頭部癌根治術的重要環節是將胰管再植入腸道。胰腺殘端的胰管與空腸吻合的方法有端端和端側吻合兩種，即child和whipple法。本文側重介紹child法。
行端端吻合時，先將空腸遠端經橫結腸系膜切口向上提出，在距空腸斷端1cm處，將空腸後壁漿肌層與胰腺距其殘端1cm處，將空腸後壁漿肌層與胰腺距其殘端1cm處的後壁包膜用1-0號絲線間斷縫合固定，再將腸壁全層與胰腺組織間斷縫合一圈。最後，將空腸前壁漿肌層與胰前壁包膜行間斷縫合，使胰腺套入空腸1cm左右即可[圖6]。
⑵膽總管空腸吻合：因膽總管多已擴張，採取端側吻合，縫合操作不難。在距空腸斷端5～10cm處選定吻合部位，切除膽總管殘端鉗夾過的部分，用1-0號絲線先間斷縫合空腸後壁與膽總管殘端後壁的漿肌層，切開空腸，全層間斷內翻縫合吻合口一圈。最後，間斷縫合吻合口前壁漿肌層[圖7]。單層間斷縫合，效果亦很滿意。
⑶胃空腸吻合：在距膽總管吻合口以遠約20cm處作結腸前空腸近端對胃小彎的胃空腸吻合。先將胃斷端與空腸行端側吻合（操作方法按畢羅Ⅱ式全口吻合）。最後，將結腸系膜裂孔閉合[圖8]。
5.引流、縫合 用手在腸管外將胃管推入遠段空腸，備術後減壓。於胰空腸吻合口後側置負壓引流或菸捲式引流，繞過膽總管吻合口後側，自腹壁另作小切口引出。最後，逐層縫合腹壁。對年邁體弱的病人應加用減張縫合。對膽總管置t形管引流及胰管置支托膠管在child術式中不一定常規套用，因為它的胰漏發生率很少。如採用whipple術式則應置放支托導管。
