基本信息
手術名稱
股骨假體翻修術
別名
全髖關節股骨側假體翻修術；revision hip arthroplasty for the femoral component；股骨側假體翻修術
分類
骨科/人工關節置換術/人工髖關節置換術/人工全髖關節置換術/人工全髖關節翻修術
ICD編碼
81.5302
概述
股骨假體鬆動、下沉和假體柄折斷是需行股骨假體翻修術的兩大原因。與髖臼假體翻修術不同，在股骨假體翻修術中是否採用骨水泥固定目前尚有爭議。在套用骨水泥進行翻修術的報導中，Callaghan報導139例全髖翻修術中有83例為股骨假體翻修，其再次翻修率為4.3%（假體鬆動）和2.2%（假體柄折斷）。Kavanagh報導135例股骨假體翻修，其再次翻修率為6.4%。文獻中股骨假體翻修術後再次翻修率差異很大（2%～21%）。
Stromberg報導67例全髖翻修術後，16%需行再次翻修術，其中70%病例是由於骨水泥技術不當。而Harris採用現代骨水泥技術（髓腔栓，加壓注入環形骨水泥，厚度>2mm），翻修治療43例全髖，平均隨診74個月（60～110個月），再次翻修率僅2%。骨水泥套用技術是全髖翻修手術的關鍵。
無骨水泥股骨假體翻修尚無遠期療效報導。Engh報導127例用多孔表面股骨假體進行翻修手術，平均隨診52個月，其再次翻修率為1.5%。Gustilo等報導57例套用股骨近端髓腔植骨行股骨假體翻修，平均隨診32個月，因假體下沉再次翻修率為7%。
Harris和Galante報導60例全髖翻修術，隨診13～36個月，僅1例發生下沉，未再次手術。
無骨水泥股骨假體翻修術常需採用植骨進行股骨上端重建，恢復股骨上端結構是比較合理的，而採用骨水泥固定，則可能由於骨水泥不良反應而使髓腔骨質進一步破壞。Ucla報導40例髖套用骨水泥多次翻修的結果，隨診38個月，有46%出現臨床和X線上失敗的表現。
股骨假體鬆動可分為4型：
Ⅰ型：交界面翻動，但髓腔內骨丟失較少，近側骨皮質變薄程度小於其厚度的50%。
Ⅱ型：交界面鬆動，近側骨髓腔擴大，骨皮質厚度丟失超過50%，股骨四周骨質完整。
Ⅲ型：股骨近端後側、內側骨質缺損，髓腔內大量骨溶解，假體有明顯移位。
Ⅳ型：股骨近側端呈大塊骨缺損，假體四周骨均缺損。
適應症
股骨假體翻修術適用於：
1.無骨水泥人工全髖翻修術適用於 ①髖關節骨缺損較少或比較廣泛；②無骨質疏鬆；③60歲以下的病人，估計假體用骨水泥固定不足以保持終生者。選用的股骨假體柄應較寬而長，以防假體旋轉。可適用於Ⅱ～Ⅳ型。
2.骨水泥全髖翻修術適用於 ①有良好的骨床條件，骨缺損不多；②合併有骨質疏鬆；③年齡較大，特別是60歲以上的患者。病人在有生之年可以減輕髖部疼痛，下地活動。可適用Ⅰ～Ⅱ型。
術前準備
1.拍照股骨假體全長的X線片，並與對側進行對比，估計假體周圍的骨丟失量。
2.按照骨丟失情況準備有足夠長度和寬度的假體，必要時應定製股骨假體。
3.準備取自體骨的部位，或製作適當同種異體骨備用，包括松質骨或皮質骨。
4.對Ⅲ、Ⅳ型鬆動的病例應準備鋼絲以固定植骨片。
手術步驟
1.去除股骨假體
因常見的股骨假體是彎柄，如直接將股骨假體捶出有可能引起股骨幹骺端的劈裂。故套用骨鑿或咬骨鉗將股骨假體外側近粗隆區的骨水泥去掉後，再將股骨假體捶出。
如假體柄折斷，則需在折斷柄處股骨幹的外側皮質開一1.5cm長的骨窗，用電鑽磨除該處的骨水泥，顯出折斷柄，用尖頭捶骨器將折斷柄捶出。
2.去除骨水泥
用長柄骨水泥鑿將骨水泥鑿裂後，用長柄鉗取出。某些骨水泥與髓腔骨小梁鑲嵌很緊，而周圍的骨皮質很薄，稍不慎則易發生骨折，套用彎薄骨水泥鑿貼骨水泥與骨的交界面鑿入，用鉗取出。髓腔內的骨水泥務必徹底清除，用刮匙徹底刮除骨水泥與骨之間的纖維膜或肉芽組織，脈衝徹底沖洗髓腔。
3.骨水泥固定假體
骨水泥固定的技術要求與初次人工全髖關節置換相同。但應注意下列幾點：①選用假體柄應比髓腔骨丟失區至少長2cm；②由於髓腔擴大，最好套用骨水泥栓置於髓腔遠端；③在注入骨水泥時，應保持髓腔乾燥，充分止血，脈衝沖洗後用紗布填充髓腔，必要時可用少量骨蠟止血；④如因骨缺損而需要植骨時，應在調和骨水泥前將植骨塊填充到位；⑤準備足夠量的骨水泥，常需調和2袋骨水泥，最好套用骨水泥逆行注入，以保證牢固固定；⑥由於股骨上端骨缺損常改變股骨上端骨性標誌，安放假體時應特別注意保持10°～15°的前傾角，假體頸托應與骨質相貼，不能用骨水泥來托頂假體頸托。
4.無骨水泥股骨假體的固定方法
股骨假體的翻修術必須做好兩方面的工作，一方面更換新的人工假體，使其得到牢固固定，另一方面要重建股骨解剖形態使之達到正常或接近正常。
股骨假體翻修手術的基本方法是採用緊壓配合及骨內生長的假體進行翻修，所用的股骨假體柄應有足夠長度嵌入髓腔內，以保持軸向及旋轉的穩定。所更換的新假體的外形最好與原套用假體相似，這樣可減少損傷更多的骨質，也有利於應力的傳導。
要保持骨假體的穩定，關鍵是假體要與自體皮質骨髓腔緊壓配合，如單純靠植骨塊支托股骨假體則植骨塊易被吸收。在置入的假體緊壓配合固定的前提下，假體周圍的骨缺損空隙則需要植骨填充，以恢復股骨上端的生理形態。
具體做法是：①選用合適假體，其柄長度及粗細應能鑲嵌入未損壞的髓腔內。試插入髓腔內觀察是否合適及周圍骨缺損的多少。②取自體髂骨骨條及骨泥，如骨量不足則取冷凍乾燥骨骨條備用。在假體多孔表面上抹壓骨泥入多孔表面的孔隙。按照骨缺損的多少將自體骨條和同種骨條間隔縱行排列在股骨假體近側段的周圍，用絲線將骨條捆綁在假體柄上。③將假體插入股骨髓腔，將植骨條填入髓腔中，輕輕捶入植骨條，使進入髓腔內填充骨缺損區，假體遠柄部嵌入到皮質骨髓腔內。
術中注意要點
上述翻修術適用於Ⅰ、Ⅱ型及部分Ⅲ型病例。即股骨近側端髓腔擴大，而四周皮質骨尚完整，並有支持作用者。如股骨近側端有大塊骨缺損，失去支持作用，則不適用。
植骨條的用量需根據髓腔缺損大小而定。植骨條過少則作用差，過多則易將股骨上端撐裂。應緩慢捶入假體，使植骨條相互嵌插壓縮，填充骨缺損。
術後處理
術後3個月內臥床，患肢不負重。以後扶雙拐下地，逐步負重。術後半年可棄拐行走。
併發症
1.切口感染及處理
人工髖關節置換術後感染，是一嚴重併發症，為造成髖關節置換術失敗的主要原因之一。其發生率一般約為3%～5%，甚至高達10%以上，其中早期感染占1.6%～3.0%，晚期感染占2.2%～5.2%，遠較一般髖部手術為高。早期感染的臨床表現與一般化膿性感染一樣，急性炎症的體徵明顯，術後體溫持續增高，患髖疼痛，被動活動時疼痛尤劇，髖關節周圍軟組織腫脹，皮膚水腫，局部皮溫高，白細胞總數及中性粒細胞均高，尤其血沉增快明顯。晚期深部感染，臨床表現較特殊，一般局部急性炎症反應不明顯，體溫和白細胞常不太高，但血沉較快，一般高至40～50mm/h，甚至可達100mm/h左右，因此有人把血沉增高作為人工髖關節術後感染或潛在感染的依據。此外，晚期感染患者C-反應蛋白含量亦明顯升高。
預防術後感染，是取得人工髖關節置換術成功的關鍵，重點在於針對下列各種因素進行預防：①病人的無菌準備；②嚴格保持手術室的無菌狀態；③手術操作輕柔，減少創傷，儘量縮短手術時間，縫合切口反覆徹底沖洗傷口；④傷口內放置負壓引流管；⑤術後全身使用抗生素。
人工髖關節術後一旦發現感染應積極處理。早期淺部感染化膿者，應早期引流並使用有效抗生素。早期深部感染應及時將人工假體取出，徹底清除病灶，沖洗傷口，亦可在40g骨水泥內加入慶大霉黴素粉0.5g，用此固定假體，重新植入假體，並於傷口內放入異GFDA6唑青黴素1g或頭孢菌素1g，於傷口內放置灌注管及引流管各1個，然後縫合切口。術後全身使用抗生素，可連續套用有效抗生素6個月。
2.人工髖關節鬆動
假體鬆動亦是造成人工髖關節置換術失敗的重要原因之一。一般術後2～5年股骨假體鬆動率為19.5%，6～9年則上升為44.3%。鬆動與假體形狀、骨質和固定的技術有密切關係。鬆動多發生於術後2年以上，術後時間越長，鬆動率越高。臨床表現主要是疼痛，並呈進行性加重，人工髖臼帽鬆動時疼痛常向臀部放射，人工股骨頭鬆動時，則在髖部、腹股溝、大腿或膝部疼痛，旋轉大腿中部疼痛加重，有時髖關節活動時深部有響聲，並時有“交鎖”現象發生。X線片上，人工髖臼帽鬆動時，顯示臼帽與界面上有分界現象，假體移位；人工股骨頭鬆動時，顯示股骨頸部有吸收現象，人工股骨頭的柄部周圍出現吸收透亮區。關節造影可見造影劑進入骨與骨水泥或假體之間。確診鬆動發生後應行人工髖關節翻修術。
3.人工髖關節脫位
人工髖關節置換術後脫位的發生率為0.2%～6.2%。大多發生於術後1個月內，稱早期脫位，治療上可行閉合復位，髖“人”字石膏固定3～4周即可。對某些復位困難或晚期脫位（術後1個月以後發生）的患者，需切開復位，針對脫位原因予以矯正。
4.股骨骨折
為一發生較晚的嚴重併發症，多於術後6周至4年之間發生。根據骨折部位和治療方法的不同，可將此種骨折分為3種類型。第1型：骨折發生在粗隆間區，治療比較簡單，臥床休息，不用皮牽引，早期下床，扶拐持重，平均8周可痊癒。第2型：骨折發生在股骨粗隆間線與人工股骨頭柄尖之間，亦屬穩定型。靠近近端的骨折患者可單純行牽引，骨折線靠近遠端者，可更換一長柄人工股骨頭，重新插入股骨髓腔內，使成為內固定材料。第3型：骨折發生在人工股骨頭柄尖的遠端，屬不穩定型。處理上較困難，可選用牽引治療或更換一長柄股骨頭，髓腔內填塞骨水泥，骨折周圍鋼絲環扎固定。
5.異位骨
異位骨的發生率約為30%，多於術後6周發生。對於影響髖關節功能不明顯的，無需治療；對引起髖關節強直，導致髖關節功能障礙的成熟異位骨，可考慮手術切除。
