手術名稱
膝關節單髁置換術
別名
人工單髁人工膝置換術；單髁人工膝置換術
分類
骨科/人工關節置換術/人工膝關節置換術
概述
單髁手術是套用MIS微創技術，使病人減少疼痛，早期活動，減少住院時間，迅速地進行康復，很早就可恢復功能。
手術中切忌過分糾正對線，而稍稍對線不足，反而會有較好的效果，因過分的糾正，必然把應力轉移到對側間隙，反而導致手術失敗。手術相關解剖。
適應症
膝關節單髁置換術適用於：
1.單間室的骨關節炎或創傷性關節炎。
2.單脛骨髁或平台的陳舊性骨折。
3.膝內/外翻畸形<15°。
4.只用骨水泥技術。
禁忌症
1.類風濕關節炎。
2.太肥胖。
3.膝內/外翻畸形>15°。
4.二或三間室病損者。
麻醉和體位
全麻或硬膜外麻醉，病人仰臥位，屈患肢的髖部70°～90°，患膝約屈120°，並放於固定架上，屈120°便於安放假體，否則切口要擴大以增加暴露。
手術步驟
1.暴露關節
可根據術者習慣，在屈膝位或伸膝位做切口，做前內側切口，起自髕骨中線稍上方，向下切7～12cm，直達結節基底，用剪刀沿髕骨內緣切開關節囊，起點約相當髕骨上極水平，也可稍靠近端或遠端一點，但不要觸及股內側肌，向下到達關節線下3cm，切除滑膜脂肪墊及半月板等。需要的話可在股內側遠端做一個橫或斜切口，長1.5cm，可與原切口成T形，此時不要松解其他軟組織。
進行關節內清創，並仔細檢查，去除髁間窩骨贅，以避免與脛骨棘或交叉韌帶撞擊，同時去除周圍骨贅，以去除對雙側副韌帶及關節囊的阻擋。在病人內翻中，常可在脛骨棘外側找到骨贅，此外要用濕紗布保護軟骨面。
在不同屈曲度，檢查髕股關節，外側間隙和前交叉韌帶情況，如外側間隔有明顯軟骨損害，則需做全膝置換術。
2.股骨遠端部分
屈膝20°～30°（不要翻髕骨），把髕骨推向外側，找到插入股骨截骨導引器處，即在後交叉韌帶起點前方1cm處（剛好在髁間窩前方）。用8mm鑽頭或尖錐鑽出1個孔，只鑽股骨遠端松質骨處，用吸引器吸出髓內脂肪組織，以作減壓。沿與股骨前後位及側位平行方向，插入導引器。由於遠端股骨幹腔較寬，插入導引桿所遇阻力甚小。導引器桿分長、短兩種，長桿能進行正確的測量，如同側已做過人工髖手術或伴有股骨畸形癒合者，則可改用短桿。導引器分左內/右外及右內/左外。
裝好萬用柄，插入股骨導引器，當它碰到股骨關節面時，掌握好它的旋轉度，導引器後緣要平行脛骨面，即垂直脛骨長軸，其目的是平行以後切好的脛骨面。可伸屈膝部以調節導引器位置。要保證導引器工作面完全齊平股骨關節面，並無軟組織嵌頓，在導引器後部凸緣上打入固定釘。髓內法的股骨遠端截骨器上有6°和8°等截骨角，一般常見用6°，股骨遠端截骨。
3.脛骨部分
導引器幹部可調節到理想長度並旋緊螺絲固定之，乾的遠端位於內外髁連線中點的內側5～10mm，其尖端應指向第2跖骨，然後用彈簧臂或踝鉗來包圍踝部作固定。旋鬆幹部螺絲，調節幹部近端直達脛骨結節近端，把切骨槽放在需要的位置，乾的長軸應處脛骨結節內側，相等於髁間隆突中點。
在矢狀面移動幹部使之平行脛骨幹長軸，旋緊螺絲固定之，這樣可使切骨正確。如踝部包紮太厚，要調節幹部使之相呼應。
把2mm深度切割指示器的尖端，插入脛骨切割器頂部，把指示器的臂部放在脛骨平台最低處並固定之。它指示在指示臂的尖端下切去2mm骨質，在不損傷前交叉韌帶前提下，把矢狀面萬用切割指示器正確放好，越靠近脛骨棘越好，用無頭釘插入切骨器的平台0°處並固定好。用電刀在脛骨面做出矢狀切骨面的地方，並在屈曲位及伸直位反覆核對。
當無頭釘固定後，用凹面脛骨隔離片（平面向下）放在脛骨切骨器上面，根據脛骨軸線測試其內翻外翻度和脛骨後傾度，然後再插入第2根固定釘。
如有需要，可再插入脛骨切骨厚度測試器再測1次，如嫌厚度不夠，再去除測試器把釘移至+2、+4、+6處再試。這樣可增加2mm、4mm、6mm厚度。決定切骨厚度後，再用釘固定之。內側插入拉勾來保護內側副韌帶，用往復鋸來作矢狀切割。
4.修整股骨部分
股骨假體共有7個尺碼與相應的測量指示器，把手柄連線已選定的指示器並旋緊。把指示器放在股骨遠端切骨面上，其托腳伸入關節腔，並緊托後髁。而讓其前緣（即上緣）與骨面尚有1～2mm空隙。插入股骨導引器，測量骨股大小，並固定。用擺鋸截去股骨後髁及後斜角，並做樁。
5.修整脛骨部分
切去殘留半月板和骨贅，特別是觸及內側副韌帶的骨贅，在切骨面上放好脛骨測量器，其直邊貼著矢狀切面處，並測試其矢狀切面邊緣，如測量器手柄在冠狀面呈90°，說明矢狀切骨方位正確，脛骨做樁。選擇能在前後/內外方位都蓋住脛骨切面的測量器，可利用切下的脛骨片大小來核對要選的測量器尺寸。注意測量器不要突出切骨面邊緣，同時四周又有強力的皮質支持，然後去除測量器，再在膕部去除軟組織殘留。
6.假體模型復位
取去髕器牽拉器，可利用股骨假體模具和脛骨固定器模具及關節面模具進行復位。凹形的關節面隔離片可代替固定板模具及關節面模具。
把T形柄放在股骨模上旋緊，導引股骨模繞過髕骨，深屈膝部把它置入，先置入長支柱，把膝稍曲位，在髕骨後方轉動調正假體模，再深屈膝部完成置入。
在置入脛骨關節面模時，要先去除27mm螺釘。如需要可稍修一下螺孔。
所有模具到位後，檢查一下旋轉動作及對線穩定性。在伸屈位時，股骨假體要始終位於脛骨中間，否則要調正後重新安放股骨模。
脛骨關節的模或凹形隔離片，在完全屈伸位時無互相妨礙，避免雍塞，否則會把應力傳導到對側間隔。
在伸屈位檢查軟組織張力，可用2mm張力測量片來測試，並保證伸屈間隙不太緊。
假體的正確厚度，以充填關節間隙為準，但不要太緊，否則要給側副韌帶太多的應力。按規則，膝伸直位無軟組織剝離時，關節間隙受外力後應僅可開口2mm。曲膝90°時，也要求達到這個標準。屈曲位太緊會限制膝屈曲度，而當股骨假體後滾時，會導致脛骨假體向前聳出。如確有屈曲位緊張時，可用薄一些的關節面或增加脛骨後傾切度來解決。
7.置入假體
（1）套用金屬背脛骨假體：先置入金屬底盤，放置時要外旋屈曲位的膝部，在放骨水泥前，可先在脛骨後部放一塊濕的消毒紗布，以收留外溢的骨水泥。
先放骨水泥再壓放脛骨假體底盤：
①按放並先壓放假體後部；
②緊壓假體前部，擠出多餘骨水泥；
③從脛骨後方取去填塞的紗布；
④颳去殘留的骨水泥。
然後，極度屈膝部按放股骨的骨水泥，再按放股骨假體，先插入長支柱，然後把膝放到中屈位，在髕骨後方旋轉調整假體方位，再深屈膝部放好並插入假體。
再次插入張力測量片，一直到骨水泥硬化。
在放脛骨關節面之前，去除所有殘留的骨水泥，放時把它的雕刻面朝下，把高分子聚乙烯塑膠關節面的後緣滑入底盤後唇，即彈簧的對側，然後壓入塑膠關節面到位，這樣彈簧就安全地鎖住了關節面。
（2）套用全墊脛骨假體：外旋極屈度的膝，並在脛骨後部放一塊濕的紗布，以收留外溢的骨水泥。
在脛骨面上加壓放好骨水泥，再壓放全塑假體；①先放好假體後部，加壓放好；②再壓安放前部，擠出多餘骨水泥；③去除脛骨後部紗布；④颳去所有多餘骨水泥。注意不要用打擊器去打擊全塑假體。
如前述放股骨假體方法安放股骨假體，插入張力測量片去平衡伸屈間隙，在直膝位插入測量片，直到骨水泥硬化。
術後處理
1.術後繼續使用抗生素5～7d。
2.當24h內引流量少於50ml，或術後72h可拔除引流管。當然，也有人主張不放引流管的，但是最好術後常規使用引流管。
3.術前1d晚上開始皮下使用低分子肝素鈉或低分子肝素鈣，預防深靜脈血栓的發生，使用10d，年輕者或有出血傾向者可提前停用。現在已經出現口服的抗凝藥，安全有效。可以減少患者皮下使用的痛苦。
4.術後使用3～5d預防應激性潰瘍的藥物，預防應激性潰瘍的發生，尤其是對一次手術進行雙側膝關節置換的患者。
5.術後繼續使用COX2抑制藥，可以明顯減少強力鎮痛藥的使用。
6.對老年人，近期活動少，有凝血傾向者，術後可穿抗血栓祙，使用足底靜脈泵。
7.術後當天進行有序的康復鍛鍊。
併發症
1.血栓栓塞
深靜脈血栓是膝關節置換術後最嚴重的併發症之一，可導致肺梗死，危及生命。臨床診斷可進行靜脈造影或都卜勒超聲檢查，靜脈造影的準確率更高。深靜脈血栓的預防可使用低分子肝素鈉等抗凝藥，以及使用抗血栓祙和足底靜脈泵等機械療法。
2.感染
感染是人工關節置換最可怕的併發症之一，也是膝關節置換術早期失敗的最主要原因。引起感染的細菌主要是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、微球菌等。對感染的預防更重要：在手術室備皮、減少術前住院時間、治療潛在的身體其他部位的感染、預防使用抗生素、使用層流手術室、減少手術室內人員的數量和人員的流動、手術人員戴雙層手套、減少手術時間、閉合切口前大量生理鹽水沖洗傷口等。當患者對青黴素過敏時，可使用萬古黴素。
感染的主要症狀是疼痛。當術後持續疼痛，或者疼痛緩解後，膝關節運動功能良好，而再次出現疼痛，應懷疑感染。診斷關節置換後感染比較可靠的指標是C反應蛋白，其峰值出現在術後24～48h，以後逐漸下降，3周后恢復正常。X線片上出現骨與骨水泥交界面骨吸收，囊性變。穿刺抽吸塗片、細菌培養有助於診斷，為增加敏感性，可反覆多次進行。
一旦確診，可採取保留假體的關節清創沖洗術，但只適用少數患者：即後4周以內出現的感染，或急性血行播散性感染，同時假體固定牢固，但是在清創時一定要更換塑膠襯墊。否則應該進行關節徹底清創沖洗，取出假體，使用抗生素骨水泥占位器置入，最好採用可活動的抗生素骨水泥占位器。感染控制後，二期行翻修手術，取出抗生素骨水泥占位器，徹底清創，然後選擇合適的假體進行翻修。兩次手術的間隔時間一般應長於6周，停用2周以上抗生素，血沉、C反應蛋白恢復正常，關節穿刺培養陰性時可以考慮再次手術，手術時要取病理確認感染已經控制才可以進行翻修。對於難以控制的感染也可以考慮採用切除性關節成形術或關節融合術。
3.髕股關節併發症
包括髕股關節不穩、髕骨骨折、髕骨假體斷裂或鬆動、髕骨撞擊綜合徵和伸膝裝置斷裂等，常與軟組織不平衡與假體位置不佳有關。因此，選擇正確的假體，掌握正確的手術操作是預防髕股關節併發症最重要的方法。其中伸膝裝置斷裂是最嚴重的併發症，重建後的關節功能不會太好。
4.血管神經併發症
膝關節置換術後動脈損傷是一種少見而嚴重的併發症。術前應詳細檢查患肢循環情況，發現問題請專科會診。腓總神經損傷較為常見，主要與矯正固定的外翻和屈曲畸形有關。腓總神經損傷症狀常出現在術後24h內。一旦發現，立即松解膝部包紮與固定，屈膝15°，以鬆弛腓總神經。有足下垂時，應使用支具固定。手術探查松解腓總神經效果不肯定。
5.假體周圍骨折
以前傾向於非手術治療，目前傾向於根據假體的類型、骨折的情況採取不同的手術方法治療。
