概述
肝炎後肝硬化以病毒性肝炎所致者為最常見，主要由慢性活動性肝炎引起，亞急性重症肝炎治癒後多發展為本病。病理改變
肝炎後肝硬化在病理上有者表現為小結節性肝硬化，有者表現為大結節性，但我國以小結節性為多。特點為：肝細胞壞死區大小不等、分布不勻。大片壞死區的纖維束較粗較寬，小片壞死區較細較窄。再生結節大小不一，大者大於2cm，有者在5cm以上，肝臟表面有明顯塌陷區。病理生理
（一）病理分類
肝炎後肝硬化1．按病理形態分類：根據WHO制定的肝硬化形態學標準，按結節大小分為三型：①小結節性肝硬化：結節大小均勻，一般<3mm，纖維隔較規則，再生結節較少；②大結節性肝硬化：結節較粗大，大小不均，一般>3mm，最大可達數厘米，纖維隔不規則，再生結節多見；③混合性肝硬化：小結節和大結節兩種形態混合存在。
2．病理分型：按結節內所含腺泡功能單位主要分為三型：①單腺泡性肝硬化：至少75%的病變區是由單腺泡組成，其特徵是結節內不含有或只含有一個匯管區}②多腺泡性肝硬化：至少75%的病變區是由多腺泡功能單位組成的，結節內含有一個以上的匯管區；③混合腺泡性肝硬化：單腺泡性及多腺泡性硬化性結節至少各占病變區25%以上。
（二）病理髮生過程
肝臟在慢性炎性病變的刺激下成纖維細胞增生，可合成大量的膠原纖維，導致瀰漫性纖維增生及纖維束形成。肝小葉1帶碎屑狀壞死時，肝纖維化自匯管區向另一匯管區延伸'形成匯管區至另一匯管區的橋架纖維隔，稱為主動隔口肝小葉3帶肝細胞融合性壞死時，形成肝小葉中央至匯管區的橋架纖維隔，稱為被動隔。兩種纖維隔分別或同時包繞殘存肝小葉或再生結節，導致肝小葉結構性改建。結節外周完全被纖維隔包繞時，稱為完全性硬化性結節，不完全包繞者稱為不完全性硬化性結節，一旦出理硬化性結節，提示已進展至肝硬化。
（三）病理生理機制
1．肝臟功能減退：發生肝炎後肝細胞大量壞死，可導致肝功能減退，肝臟血漿白蛋白和凝血因子合成較少，膽色素的代謝、有害物質的解毒及內分泌激素的滅能等功能下降。
2．門靜脈高壓：因肝小葉的結構破壞，纖維組織增生，門靜脈血液減少。同時，由於門靜脈與肝動脈分支之間直接交通，使門靜脈壓力升高。當門靜脈壓力超過300mmH2O(2.94kPa)時，可出現胃腸道瘀血、脾大、腹腔積液形成及門靜脈與腔靜脈的側支循環建立等臨床表現。在建立的側支循環中以食管靜脈曲張出現較早，其可能的原因有：①食管靜脈距門靜脈近，易受門脈高壓的影響；②食管靜脈位置甚淺，處於黏膜下層疏鬆結締組織中；③食管靜脈位於胸腔，吸氣時胸內負壓可使門靜脈血液更易流人。
發病原因
引起肝硬化的病因很多，其中主要是病毒性肝炎所致，如B肝、C肝等。同時還有酒精肝、脂肪肝、膽汁淤積、藥物、營養等方面的因素長期損害所致。
肝炎後肝硬化一、病毒性肝炎：目前在中國，病毒性肝炎尤其是慢性B型肝炎，是引起門靜脈性肝硬化的主要因素。
二、酒精中毒：長期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。目前認為酒精對肝臟似有直接毒性作用，它能使肝細胞線粒體腫脹，線粒體嵴排列不整，甚至出現乙醇透明小體，是肝細胞嚴重損傷及壞死的表現。
三、營養障礙：多數學者承認營養不良可降低肝細胞對有毒和傳染因素的抵抗力，而成為肝硬化的間接病因。動物實驗證明，餵飼缺乏膽鹼或蛋氨酸食物的動物，可經過脂肪肝的階段發展成肝硬化。
四、工業毒物或藥物：長期或反覆地接觸含砷殺蟲劑、四氯化碳、黃磷、氯仿等，或長期使用某些藥物如雙醋酚汀、異煙肼、辛可芬、四環素、氨甲喋呤（MTX）、甲基多巴，可產生中毒性或藥物性肝炎，進而導致肝硬化。黃麴黴素也可使肝細胞發生中毒損害，引起肝硬化。
五、循環障礙：慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄心包炎可使肝內長期淤血缺氧，引起肝細胞壞死和纖維化，稱淤血性肝硬化，也稱為心源性肝硬化。
六、代謝障礙：如血色病和肝豆狀核變性（亦稱Wilson病）等。
七、膽汁淤積：肝外膽管阻塞或肝內膽汁淤積時高濃度的膽紅素對肝細胞有損害作用，久之可發生肝硬化，肝內膽汁淤積所致者稱原發膽汁性肝硬化，由肝外膽管阻塞所致者稱繼發性膽汁性肝硬化。
八、血吸蟲病：血吸蟲病時由於蟲卵在匯管區刺激結締組織增生成為血吸蟲病性肝纖維化，可引起顯著的門靜脈高壓，亦稱為血吸蟲病性肝硬化。
九、原因不明：部分肝硬化原因不明，稱為隱源性肝硬化。
病毒分類
1.A型肝炎：一般發病急，病程持續時間較短，多在兒童和青少年中流行傳播。近幾年來，有向大齡組推移的趨勢。多在冬春季流行。病毒傳播方式主要是從口腔消化道進入肝臟。因其病程短，恢復快，一般不發展為慢性肝炎，故也不會轉變成肝硬化。
2.B型肝炎：由B型肝炎病毒傳播而引起。此種病毒可在病人體內長期存在，其中30%可發展成慢性肝炎，並可轉變成肝硬化。大多數病人從感染B型肝炎病毒到出現肝硬化的臨床症狀最短的5~10年，最長20~40年，它是轉變成肝硬化發病率最高的一種肝炎。
3.C型肝炎：傳播方式、傳染途徑與B型肝炎相似。目前認為：輸血後引起的肝炎中80%~90%屬C型肝炎。此型肝炎也可轉變發展為肝硬化。
4.丁型肝炎：丁型肝炎病毒感染有兩種方式：
1）丁型肝炎病毒與B型肝炎病毒同時感染(混合感染)。在急性的丁型肝炎病毒與B型肝炎病毒同時感染的人群中，約有5%的病歷可發生慢性肝炎或轉變成肝硬化。
2）重疊感染了丁型肝炎病毒。慢性進行性丁型肝炎，既為慢性丁型肝炎惡化或無症狀的B型肝炎表面抗原陽性者，演變為進行性活動性肝炎。重疊感染髮展為慢性肝炎者占80%-90.9%，大部分轉變成肝硬化。
3）戊型肝炎潛伏期為2-9周，較B型肝炎為短，較A型肝炎為長。一成人發病為多。本型肝炎死亡率較高，特別是孕婦，可達10%~40%，戊型肝炎一般不發展為慢性肝炎或轉變成肝硬化。
臨床表現
肝炎後肝硬化由於肝細胞變性、壞死、炎症以及再生情況和所形成的大小結節性病變不同，臨床表現差異頗大。1.大結節性肝炎後肝硬化
起病急驟，潛伏期短，症狀明顯，多有食欲不振、噁心、黃疸、肝區痛、腹痛及明顯腹脹。有者發熱、腹瀉，肝功能呈持續性、進行性損害，ALT多明顯增高，往往早期出現腹水、常有出血傾向，病程發展較快，往往在尚未出現顯著的門脈高壓前發生肝功能衰竭，因之有“急性肝硬化”之稱。此型即既往所謂的“壞死後性肝硬化”(Post-necrotic cirrhosis)，本型肝炎後肝硬化5年生存率低，預後極差。
2.小結節性肝炎後肝硬化
起病緩慢，症狀不多，亦不嚴重，不少人無明顯症狀，主為乏力，食慾差或肝區、腹部不適，雖有時ALT增高，肝功能損害較輕，病程雖反覆發作但發展緩慢，常常在慢性肝病基礎上逐漸發展，出現門脈高徵象，僅在本病晚期大量腹水或有併發症時才出現黃疸與肝功能衰竭。
治療
（一）一般治療肝硬化代償期患者一般可參加輕活動量工作，但應避免過度疲勞。肝硬化失代償期患者則以臥床休息為主，有腹腔積液者應取半臥位。飲食以高熱量、高蛋白質、維生素豐富而易消化的食物為宜。嚴禁飲酒。脂肪尤其是動物脂肪不宜攝人過多。若肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆時應嚴格限制蛋白質食物，有腹腔積液者應予少鈉鹽或無鈉鹽飲食。有食管胃底靜脈曲張者應避免進食堅硬、粗糙的食物。
（二）藥物治療
1．抗病毒治療：肝炎病毒是導致慢性肝炎進展為肝硬化的重要因素，而且，肝炎病毒的致病作用貫穿於肝硬化的形成過程。國、內外不斷有報導提示，套用拉米夫定等抗病毒藥物治療活動性肝硬化及失代償期肝硬化，可延長患者的生存期，提高生存質量，降低病死率。抗病毒藥物包括拉米夫定，阿德福韋酯、恩替卡韋及干擾索等。
慢性B肝患者抗病毒治療的適應證包括：①HBVDNA≥105拷貝/mI(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；②ALT≥2×ULN;若套用干擾素治療ALT應≤10×ULN，血總膽紅素水平應<2×ULN;③若ALT<2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症壞死。具有①並有②或③的患者應進行抗病毒治療。
肝炎後肝硬化在肝硬化患者套用抗病毒藥物治療中應注意的幾個問題：①肝硬化患者必須有明確的病毒活躍複製指標，包括HBeAg、HBV-DNA陽性或HCV-RNA陽性。不少肝硬化患者的病毒複製指標不明顯，不宜採用抗病毒治療。②肝硬化早期套用抗病毒治療效果較好。③抗病毒治療的同時應注意對肝硬化患者的綜合治療，特別是對肝硬化失代償期的患者，可補充血漿及白蛋白等，有感染跡象的肝硬化患者需加用抗生素，以減少內毒素血症對肝臟的影響。④不可選用干擾素治療肝硬化失代償期患者，否則會加重病情，儘管國外有報導用干擾素治療者，但國內專家大多都不予主張。⑤可選用氧化苦參鹼等治療，這些藥物作用相對溫和，患者用藥的依從性好，併兼有部分抗纖維化作用。
2．補充多種維生素：維生素C、E及B族有改善肝細胞代謝、防止或減輕脂肪變性及保護肝細胞的作用。同時可酌情補充維生素K、維生素B12及葉酸等。
3．保護肝細胞藥物的使用：還原型谷胱甘肽可提供巰基及半胱氨酸，維護細胞正常代謝，與毒性物質結合可起到解毒的作用。一般用法：0.6～1.2g加入葡萄糖液中靜脈滴注，療程2～4周。
4．降酶退黃藥物：可選用聯苯雙酯、甘草酸二銨或甘草甜素、門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸以及含有五昧子、垂盆草、水飛薊索等成分的中藥製劑。
5．提高血漿滲透壓：最有效的方法是輸注人血白蛋白，其半衰期為17～21天，套用時需注意劑量及間隔時間。在套用白蛋白的治療期間可交替套用新鮮冰凍血漿。
6．改善疲勞症狀：哌甲酯可改善肝炎後肝硬化患者中度及重度的慢性疲勞症狀。哌甲酯：10～20mg/d，每日1次或每日2次，口服，連續服用5天后停藥2天。一般治療時間為6個月左右。
（三）腹腔積液的處理
肝硬化並發腹水的治療首先應限制對鈉鹽的攝人，一般不超88mmol/d(2g/d)，同時口服利尿劑。肝硬化腹腔積液的治療不必過分限制水的人量。
在肝硬化患者中慢性低鈉血症很常見，過快的糾正低鈉血症會導致更嚴重的併發症。因此，只有當血鈉<120—125mmol/L時，才需要補充高張鈉鹽。
口服利尿劑一般選用螺內酯與呋塞米同時服用，初始劑量為口服螺內酯100mg、呋塞米40mg，每日早晨頓服。每3～5天可同時調整兩種利尿藥的劑量（保持螺內酯與呋塞米的比例為5:2），最大劑量為螺內酯400mg/d、呋塞米160mg/d。單次大量放腹腔積液，隨後給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹腔積液的有效方法。單次放腹腔積液5L是安全的，在放腹腔積液後宜同時輸注人血白蛋白(每放腹腔積液1L，補充人血白蛋白8g)。若患者對利尿劑敏感，應在放腹腔積液後繼續套用利尿劑並限鈉飲食，一般不主張將多次反覆放腹腔積液作為一線治療。
（四）靶向性細胞再生療法靶向性細胞再生療法的核心，在於提取人體內特定的“BX修復細胞”，利用其生物活性，經必要的提取、純化及培養流程後，將其輸入到病灶部位，使病灶局部微環境產生改變，通過細胞因子的自分泌和旁分泌等途徑，最大限度激發人體自我修復能力，完成對受損細胞的原位修復，恢復受損的組織、器官功能，達到從細胞水平治療疾病的目的。
研究表明，這一療法適用於各類細胞損傷性疾病，包括神經損傷，如腦癱、脊髓損傷、腦萎縮、中風后遺症等;臟器損傷，包括肝硬化、肝纖維化等;還可用於免疫系統疾病，如紅斑狼瘡、類風濕等的治療。
診斷鑑別
（一）肝炎後肝硬化的診斷慢性肝炎診斷依據主要包括：①B型肝炎病毒感染或B肝表面抗原(HBsAg)陽性史超過6個月，現HBsAg和（或）HBV DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染；②HCV感染超過6個月，或發病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學檢查符合慢性肝炎者，可診斷為慢性HCV感染。肝組織活檢病理做免疫組織化學法檢測，可顯示肝細胞中有無HBsAg和HbcAg的表達。HBsAg胞漿瀰漫型與胞膜型，以及HBcAg胞漿型與胞膜型表達，提示HBV複製活躍。HBsAg包涵體型與周邊型及HBcAg核型表達則提示肝細胞記憶體在HBV。
早期肝硬化診斷比較困難，許多病理組織學證實為肝硬化的患者，常可無任何症狀或僅出現非特異性的消化道症狀。代償性肝硬化的臨床診斷要點主要包括：①可有輕度乏力、食慾減少或腹脹症狀，但無明顯肝功能不全表現；②肝臟儲備功能正常或基本正常，血清膽紅素<2mg/dl(35umol/L)，血清白蛋白正常或偏低，但仍≥35g/L，凝血酶原活動度>60%;③可有門靜脈高壓症，如表現有輕度食管靜脈曲張，但無腹腔積液、上消化道出血及肝性腦病等。以下手段有助於肝硬化的早期診斷：①對病毒性肝炎患者必須嚴密隨訪觀察；②對原因不明的肝大，特別是肝質地堅實、表面不光滑者，有肝病面容者，出現蜘蛛痣、肝掌及毛細血管擴張等體徵者，應採用包括超聲、腹腔鏡及肝組織活檢等檢查手段幫助確定性質。
肝硬化失代償期是指中、晚期肝硬化，一般肝功能屬Child-Pugh分級B與C級。主要臨床診斷要點包括：①有明顯肝功能不全表現；②肝臟儲備功能異常，血清白蛋白<35g/L，A/G<1．0，血清膽紅素>35umol/L，凝血酶原活動度<60%;③出現門靜脈高壓症，表現為脾大、腹腔積液及門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張或破裂出血等。
1．活動性肝硬化：血清酶活性升高，特別是ALT、AST升高，升高程度與炎症的活動性呈正相關。可伴有不同程度的黃疸。有些患者血清ALT、AST正常或輕度升高，但y-谷氨醯轉肽酶(y-GT)呈中度或明顯升高，在排除其他原因（如膽道疾病、膽汁淤積、肝癌等）後，提示慢性炎症活動性的持續存在。
2．靜止性肝硬化：血清酶活性正常，特別是ALT、AST活性正常，一般無明顯膽紅素的升高，y-GT亦正常。
肝臟病理組織活檢是早期診斷肝硬化的“金標準”，除具有肝硬化病理形態學的主要表現外，還必須同時具備瀰漫性肝纖維化、正常肝小葉結構被破壞和結節性改變的病理組織學改變。國內對慢性B型肝炎患者肝組織炎症壞死的分級(G)、纖維化程度的分期(S)，大多是參照2001年《病毒性肝炎防治方案》而指定的。目前國際上常採用Knodell HAI評分系統，亦可套用Ishak、Scheuer及Chevallier評分系統或半定量計分方案，了解肝臟炎症壞死及纖維化程度。
（四）肝炎後肝硬化的鑑別診斷1．慢性肝炎：肝硬化代償期需與各種原因引起的慢性肝炎相鑑別，肝硬化代償期可有一定程度的門靜脈高壓症的表現，影像學和病理組織學檢查可協助鑑別。
2．肝竇前性門脈高壓症：肝竇前性門脈高壓症的病因包括先天性肝纖維化、肝門靜脈硬化症、肝血吸蟲病及再生結節性增生等，患者的肝功能損害相對較輕，肝靜脈壓不高，可依據這些表現與肝炎後肝硬化門靜脈高壓症相鑑別。腹部超聲影像學及CT檢查對兩者的鑑別診斷有重要價值，最後確定診斷尚需進行肝活檢組織學檢查。
3．腹腔積液：肝硬化失代償期出現腹腔積液應與Buddi-Chiari綜合徵、慢性肝小靜脈閉塞病及縮窄性心包炎等循環障礙所致的腹腔積液相鑑別。
4．脾大：輕度大者需與慢性肝炎、特發性血小板減少性紫癜、慢性溶血性貧血、霍奇金病及慢性感染性疾病等相鑑別。脾臟中度大者需與慢性白血病、惡性淋巴瘤、慢性瘧疾、血液病（真性紅細胞增多症，地中海貧血）及骨髓纖維化等疾病相鑑別。
5．肝大：首先應與原發性肝癌相鑑別，此外，還應與肝囊腫、肝血管瘤、結締組織病、血液病及循環障礙性肝病相鑑別。
飲食安排
為了預防肝硬化患者消化道出血的症狀，在肝硬化的飲食中會安排一些比較柔軟的飲食，如粥。有時還會在粥中加入一些中藥材，就是所謂的藥粥，進行肝硬化的飲食調理。套用藥粥療法治療疾病，在我國有數千年的歷史。粥是中國傳統而頗有特色的一種食物形式。這一肝硬化飲食具有經濟、簡便、安全、有效的特點。在肝硬化飲食上的藥粥的配製方式有多種。可以將具有藥效作用的食物(如大棗、龍眼、赤小豆等)與粳米等同煮為粥；也可以將中藥先研為細粉(如芡實、人參、藕粉等)，再與粳米等一起煮粥；或者先將中藥(如黃芪、當歸、首烏、熟地等)煎取藥汁，待米粥煮成後兌入服用或以藥汁與粳米等一起煮粥；如果是新鮮中藥(如紫蘇、藿香、荷葉等)可以直接或取汁與粳米等煮粥。
一般在肝硬化的飲食中，為了預防肝硬化腹水這一併發症的出現，會要求肝硬化患者在飲食上控制鈉鹽的攝入和水分的攝入。同時還會強調能量供給、補充維生素和蛋白質的供給。在這裡，尤其強調高蛋白飲食。蛋白質的補充除了日常雞蛋、牛奶、魚蝦中含有外，五穀類食物中也蘊含豐富。如果同時配合一些中藥，對於肝硬化患者的身體能夠同時起到調理的作用。
對於晚期肝硬化患者飲食要注意多樣和均衡化，可以改善患者食慾、及時補充患者機體所需，對患者肝細胞的修復、體制的增強、預防營養不良等都是很有幫助的；肝硬化的飲食中患者要忌辛辣刺激性食物忌飲酒，酒精代謝產物會直接毒害已經嚴重受損的肝臟，誘發肝功異常加速肝臟的破壞與壞死等等，因此肝病患者應當在飲食上遠離菸酒、以清淡的飲食為宜。
