流行病學
肛瘺占肛腸病的發病率，國內統計為1.67%～2.6%，國外為8%～20%。發病年齡以20～40歲青壯年為主。嬰幼兒發病者亦不少見，主要見於男孩，女孩少見，男女孩比例為5：1。
病因
1.肛周膿腫
肛周膿腫自行潰破或切開引流後造成。
2.直腸肛門損傷
外傷、吞咽骨頭、金屬，肛門體溫計，肛門鏡檢查等損傷肛管直腸，細菌侵入傷口即可引起。
3.肛門裂反覆感染
肛門裂反覆感染可並發皮下瘺。
4.會陰部手術
內痔注射誤入肌層或手術後感染，產後會陰縫合後感染，前列腺、尿道手術後感染等，均可波及肛門直腸引起膿腫及瘺。
5.結核
既往報導結核病並髮結核性肛瘺者甚多。高達26．9%，近年來明顯下降為4%～10%。主要為吞咽結核菌引起，少數也可血行感染引起。
6.潰瘍性大腸炎
7.克羅恩病伴發
克羅恩病伴發肛瘺者高達14%～76%。
8.直腸肛管癌
直腸肛管癌波及深部並發肛瘺。
9.血行感染
糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等病，因機體抵抗力降低，常由血行感染引起肛瘺。
10.其他
淋巴肉芽腫，放射菌病，尾骶骨髓炎，直腸、乙狀結腸憩室炎等也可引起肛門直腸膿腫及瘺。
臨床表現
1.流膿
周期性發作，時有時無，膿液較少。
2.腫痛
一般不疼，當膿液積存於管腔內引流不暢時，局部脹痛，當膿液流出後疼痛馬上減輕。
3.腫塊
大部分患者可在肛緣觸及索條狀硬塊，按壓輕度疼痛。
4.瘙癢
膿液經常刺激瘺口周圍皮膚，致肛門皮膚瘙癢或濕疹。
5.全身症狀
（1）一般無全身症狀。
（2）複雜或遷延日久 常有排便困難、狹窄、貧血、身體消瘦、精神萎靡、神經衰弱等症狀。
（3 ） 繼發感染時有不同程度的體溫升高等全身症狀。
分類
肛瘺是複雜的，需要對它們進一步細分。國內外從多個角度給出很多分類方案。這裡介紹目前臨床最常用的分類方法。
1.高位低位
1934年英國S.mark醫院的Millgan和Morgan用齒線作為分界線。這種分法簡單明了，實用性很強。齒線是肛門與直腸的分界線，可以在肛門鏡下清晰可見。齒線處的肛竇是肛瘺的感染內口，以此線為起點，向上就是高位肛瘺，向下就是低位肛瘺。
1975年國內肛腸界在河北省衡水市召開了我國歷史上的第一次全國肛腸會議，在這次會議上確定肛門外括約肌的深部是高低位的分界線。
2.單瘺多瘺
數外口或數瘺管，如果就只有一個，稱為單純性肛瘺，如果是多個，就叫複雜性肛瘺。但有些瘺管過長，或彎曲，臨床也可以稱為複雜性肛瘺。複雜性肛瘺有時是單內口，有是是多內口，這要分清，因為臨床的治療方法不同。這一分類方法是1975年我國學者在衡水肛腸會議上提出的，目前在臨床上被廣泛採用。
3.皮下黏膜下
大部分的肛瘺都穿越了肛門括約肌，但皮下黏膜下肛瘺是個例外。這是兩類最表淺的肛瘺，基本都位於括約肌的內側。位於肛緣皮下的叫皮下瘺，肛緣一周都可能發病。離肛緣都很近，一般不超過5cm，內口位於與外口對應的齒線處。位於直腸黏膜下的叫黏膜下肛瘺，內口位於同點位齒線。
檢查
肛瘺難治，首先難在診斷上。術前只有準確定位瘺管的位置，內口的位置，才能為手術的成功提供最有力的保障。內口的定位一般有兩種方法，直接找和順瘺管找。只有少數病例能直接找到。肛門指診時可以在肛內齒線處觸及到硬節或凹陷，或按壓瘺管時有膿液流出。而大部分病例的內口很隱蔽，或是閉合的，這就需要先找瘺管或外口，然後再順藤摸瓜。方法有六，看、摸、探、灌、照、切。這些方法針對不同瘺管，各有適應範圍，有時一種方法就能找到，有時需要幾種共同配合。
1.看
先把肛門分成前後兩個部分，外口在後半部分，其內口基本都在6點（後正中）齒線處。外口在前半部分，有兩種情況。外口距離肛緣在5cm之內的，內口在與外口對應的齒線處。外口距離肛緣超過5cm的，內口會繞到後側6點。這一定律的準確率在80%左右，一般作為其他檢查前的初步判斷。
2.摸
即指診。一般的肛瘺通過“摸”就能診斷清楚。但如果瘺管位置較深，或沒有完全形成，或屬於括約肌間的，此時需要採取下面措施繼續檢查。
3.探
用探針從肛瘺的外口探入，只要瘺管暢通，探針就可以一直探查到內口。手術時，沿探針把瘺管切開。用探針來定位內口需排除兩種情況，瘺管中間閉塞不行，瘺管彎曲不行。
4.灌
針對彎曲的瘺管，摸不行，探針也不行，此時需要從外口灌進液體，看看從什麼地方流出來，流出的地方就是內口。使用的液體有美蘭，有雙氧水。使用這種方法的前提條件是，瘺管暢通。
5.照
B超、X線攝片、CT、磁共振檢查，這些都屬於“照”的範疇，尤其是B超，近年來在臨床廣泛套用，一些有經驗的檢查醫生，可以準確描述瘺管的位置、範圍、與括約肌的關係和內口的位置。對深部瘺，CT和磁共振檢查有重要的參考價值。需要指出的是，這些物理檢查都只能提供參考，因為最後都必須手能摸到病灶才能手術。
6.切
在以上方法都還不能定位內口的情況下，只能去切開瘺管，沿著瘢痕與壞死組織，且切且尋找。
治療
1.藥物治療
肛瘺有間歇期和發作期。間歇期會完全沒有症狀，這時可以不用藥。發作期出現流膿、紅腫、疼痛等症狀，如果不能馬上手術，也可以採取藥物治療暫時緩解症狀。
（1）外治 用消腫止痛洗劑坐浴，外塗金黃膏。
（2）使用抗生素 急性發作期可以使用抗生素，但一般不要超過一周。
（3）中藥內服 用萆薢滲濕湯加化毒除濕湯加減，伴發熱用仙方活命飲。
2.手術治療
（1）切開引流 肛瘺發作期合併感染，此時因身體其他因素不能手術，可以在感染灶表面切小口引流或注射器抽膿處理。這種方法效果立竿見影，但只是暫時緩解，日後還需再行根治手術。
（2）置管或掛線引流 對高位瘺或多瘺管的複雜瘺，沒有把握手術，但為了防止病情加重或蔓延，可以在瘺管內放置引流管或引流條，每天藥物沖洗，雖不能根治，但可以控制病情。
（3）肛瘺切開術 肛瘺最經典與最主流術式，90%以上低位肛瘺的治療採用此方法。
（4）瘺管剔除術 對瘺管完全粘連、較細的低位肛瘺，探針無法探入，可以採用剔除術。
（5）主灶切開支管曠置術 適用於各種複雜性肛瘺。操作時首先要對主灶進行定位，及內口和肛管處的瘺管，這部分採取直接切開。對外口行擴創。打通外口與主灶間的瘺管，並放置引流條或引流管。術後7～10天左右拆除。
（6）掛線術 適用於高位肛瘺。掛線術是目前國內外治療高位肛瘺的最主要方法。以線代刀行慢切割，在切斷肛瘺管壁的同時，造成斷端的炎症粘連，防止回縮，可以適當起到保護肛門功能的作用。但缺點是，疼痛明顯，尤其是還需要二次緊線，療程相對較長。
（7）雙向等壓引流術 適用於高位肛瘺和複雜性肛瘺。採取半切割掛線，可有效保護肛管的核心結構“肛直環”術中不被完全切斷，在保證療效的前提下，有效保護了肛門功能不受破壞。
（8）瘺管填塞術 考慮到切開和剔除術都會斷開瘺管經過的肛門括約肌，國內外嘗試採取一些特殊材料來填塞瘺管，可以不傷及肛門肌肉而治癒肛瘺。這些材料包括纖維蛋白膠、用凍乾豬小腸黏膜下層脫細胞基質製作的生物修復栓等。本方法套用條件非常苛刻，瘺管完整、暢通，內外口清晰的低位瘺。術後填塞劑流出或出現感染，治療將失敗。目前尚不能作為一種替代療法在臨床廣泛套用。
（9）Lift術 該術式是2007年Arun等提出，全稱是1igationofintersphinctericfistulatract，中文意思是“括約肌間瘺管結紮術”，可用於低位瘺的治療，優點是不切開瘺管，但治癒率低。作為對保肛術式的一種探索，由於無肛門失禁風險，文獻報導的成功率14%～60%
（10）VSD負壓封閉引流技術 負壓封閉引流技術（vacuumsealingdrainage，VSD）是一種處理各種複雜創面和用於深部引流的全新方法。近年來國內外諸多學者將其套用於各種急慢性複雜創面的治療取得了良好的效果。肛腸科近年來有些單位開始套用，效果有待進一步驗證。高位肛瘺的治療需要更多的探索，VSD技術在其他外科領域已取得良好效果，可以嘗試在高位肛瘺、大範圍的肛周膿腫治療中套用。缺點是患者活動受限，肛門還要排便，這都給該技術在肛腸科的套用設定了障礙。
預後
1.肛瘺手術治療後多能治癒。
2.對於高位複雜性肛漏，術中內口不明確、支管較多者，術後有復發可能。部分患者手術時損傷肛門括約肌可能會出現控便異常。
3.合併有糖尿病、白血病、克隆病、潰瘍性結腸炎等疾病患者，需同時積極治療原發病。
4.久治不愈的肛瘺尚存在癌變風險。
預防
1.防治便秘和腹瀉，對預防肛周膿腫和肛瘺形成有重要意義。
2.及時治療肛隱窩炎和肛乳頭炎，以避免發展成肛周膿腫和肛瘺。
3.養成良好的生活習慣，定時排便，每日排便後坐浴，保持肛門清潔，對預防感染有積極作用。
參考資料
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